廣東試水商業(yè)保險介入基本醫(yī)保

???????“湛江模式”的前提是醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌，這也是形成“湛江模式”的基礎(chǔ)，實(shí)際上，在廣東大部分地區(qū)都是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌，番禺也是如此。但在全國大部分地區(qū)還缺乏這種基礎(chǔ)

???????如果讓商業(yè)保險參與到醫(yī)療保險當(dāng)中，會有什么樣的效果？這并非是一個假設(shè)，相反，在廣東番禺與湛江，將醫(yī)療保險與商業(yè)保險結(jié)合起來的醫(yī)保改革，已經(jīng)探索多年，且形成“番禺模式”和“湛江模式”兩種路徑。

???????所謂“番禺模式”，即由政府出資向商業(yè)保險公司購買服務(wù)，實(shí)現(xiàn)(監(jiān))管辦(事)分離，它也被稱為“托管模式”，而“湛江模式”，則由政府授權(quán)商業(yè)保險公司提取城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)保個人繳費(fèi)部分的15%作為大病補(bǔ)充醫(yī)保，也被稱為“補(bǔ)充模式”。

???????據(jù)《第一財經(jīng)日報》記者了解，這兩種模式皆在當(dāng)?shù)仄鸬搅硕喾焦糙A的效果，但由于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)保在《社保法》中沒有提到，還未形成制度，加之醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌因素，目前在全國推廣起來尚有難度。

???????商業(yè)保險介入基本醫(yī)保

???????“番禺模式”要追溯至2005年。當(dāng)年，廣州市番禺市新農(nóng)合制度開始采取“政府主導(dǎo)，衛(wèi)生部門監(jiān)管，保險公司承辦，信息化操作”的運(yùn)作模式，以政府購買服務(wù)的形式，通過公開招標(biāo)，委托中國人壽番禺分公司承辦補(bǔ)償?shù)染唧w醫(yī)保業(yè)務(wù)。

???????番禺區(qū)人力資源和社會保障局(下稱“番禺人保局”)提供給本報記者的資料顯示，番禺區(qū)政府每年向保險公司支付委托管理費(fèi)355.21萬元，而各級政府和農(nóng)民、村集體籌集的社?；鹑坑糜谌罕娍床箐N。

???????業(yè)內(nèi)人士評論此模式實(shí)際上是“讓專業(yè)的公司辦專業(yè)的事”，既可充分發(fā)揮專業(yè)保險公司的特長和優(yōu)勢，又可實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)變。

???????與番禺的“托管”模式不同，湛江模式則以“補(bǔ)充”為主。即，在居民繳納的醫(yī)療保險費(fèi)用中，社保基金管理局從中提取一定比例來購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供的大額醫(yī)療保險，使居民的報銷限額大幅提升，超過住院統(tǒng)籌基金的費(fèi)用，也由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來理賠。這樣做的結(jié)果是，在政府不增加投入，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下，參保人員的保障水平得以提高。

???????在商業(yè)保險探路醫(yī)改的道路上，廣東還將走得更遠(yuǎn)。今年5月，廣東省政府出臺《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》。明確汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮4市將作為今年擴(kuò)大試點(diǎn)的單位，繼續(xù)探索引入市場機(jī)制，深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革。

???????而在這條繼續(xù)深化改革的道路中，現(xiàn)有的兩個醫(yī)保創(chuàng)新案例中，廣東省更看好哪種模式？

???????“經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可借鑒番禺經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可學(xué)習(xí)借鑒湛江經(jīng)驗(yàn)，各地可以結(jié)合實(shí)際探索創(chuàng)造具有本地特色的新鮮經(jīng)驗(yàn)?！睆V東省省長朱小丹的這句話似乎對此做出了回答。在5月23日召開的廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作會議上，朱小丹表示要穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)，不搞“一刀切”，各地要從自身實(shí)際出發(fā)推廣實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保全面覆蓋的目標(biāo)。

???????多贏局面

???????湛江市社會保險基金管理局副局長李雄告訴本報記者，2009年湛江城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為546萬，2012年達(dá)到637萬，年均增長21.4%，而湛江模式最大的好處就是政府、醫(yī)院、患者和保險公司四方受益，參保人大病保障水平提高了，報銷比例大幅提高。

???????李雄透露，在新制度下，老百姓不分城市農(nóng)村，都能享受到同等的醫(yī)保待遇并得到逐步提高。

???????2011年政策范圍內(nèi)實(shí)際平均報銷比例達(dá)58%，而制度建立前的2008年實(shí)際平均報銷比例為38.1%；人均報銷住院費(fèi)用從2008年的1405.8元提高到2011年的2242元，提高了62%；住院人次從2008年時的21.6萬增加到2011年的47.6萬，增加26萬，增長120%?！斑@些是老百姓享受到、看得到、摸得著的實(shí)惠?！崩钚壅f。

???????而番禺實(shí)行新制度后的效果也顯而易見。番禺區(qū)人保局提供的資料顯示，2012年，番禺區(qū)參合農(nóng)民達(dá)52.2萬人，參合率99.99%，參合率連續(xù)5年鞏固在99%以上。

???????除此之外，參保人的待遇也不斷提高，特殊門診按住院報銷的病種有14種，慢性病門診報銷病種從3種增至4種，重大疾病住院補(bǔ)助病種從7種增至11種，區(qū)屬醫(yī)院住院報銷比例從65%提高至70%，年累計報銷最高支付限額從10萬元增至15萬元。

???????如今，“湛江模式”在湛江也已施行3年?！搬t(yī)保報銷的范圍擴(kuò)大了，大病也能報比較多，醫(yī)院的門診量和住院數(shù)都上去了，患者也比較滿意?！闭拷?dāng)?shù)匾患夜⑨t(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生告訴本報記者。

???????人保健康廣東分公司的一名高管對本報記者表示，“湛江模式”之所以能夠一直延續(xù)，最關(guān)鍵的是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)堅(jiān)持了“保本微利”的承保原則。而至于最近三年的盈虧數(shù)據(jù)，該高管表示不便透露。

???????湛江社保局醫(yī)保科科長金玉剛告訴本報記者，保險公司參與基本醫(yī)保，目的并非直接在此項(xiàng)目中盈利，而是通過與政府的合作打造影響力，從而可以在其他的險種中獲利。

???????同樣，地方政府在“政企合作”的過程中也獲益不少。對番禺來說，管辦分離也意味著是將政府從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來，從而可以集中精力加強(qiáng)對資金使用、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管督導(dǎo)；對湛江而言，保險公司為減少騙保和醫(yī)院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤，必須無償投入人力物力。

???????李雄表示，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，隨著醫(yī)保待遇的逐步提高，老百姓看得起病、敢去看病，就醫(yī)人數(shù)逐年增加，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得年均20%多的業(yè)務(wù)增長量，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，起付線低、報銷比例高，參保農(nóng)民就近選擇就醫(yī)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到很好的發(fā)展。

???????在“湛江模式”的推動下，一股商業(yè)保險機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)保的勢頭隨后在全國快速形成。

???????人保健康官網(wǎng)顯示，截至2011年9月，人保健康參與的醫(yī)保健康保險業(yè)務(wù)累計達(dá)1004個，覆蓋全國25個省的118個地市，累計服務(wù)人群1.36億人次，市場占有率55%以上。

???????這組數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改啟動以來，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務(wù)大幅增加，2011年其承包項(xiàng)目比2010年的項(xiàng)目數(shù)量增長了50%以上。

???????推廣不容易

???????如今，廣東官方已確定將在汕頭、清遠(yuǎn)等地級市推廣“湛江模式”，不過，這一多方共贏的模式要在全國推廣起來也沒那么容易。

???????前述人保健康廣東分公司高管告訴本報記者，“湛江模式”推廣，首先就是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)保在《社保法》里沒有提到，還沒有形成制度?！暗浆F(xiàn)在外界都還有人在說，醫(yī)?；鸾唤o商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)作是一種社保基金的流失。”

???????其次，“湛江模式”的前提是醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌，這也是形成“湛江模式”的基礎(chǔ)，實(shí)際上，在廣東大部分地區(qū)都是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌，番禺也是如此。但在全國大部分地區(qū)還缺乏這種基礎(chǔ)。

???????李雄也向本報記者坦陳，目前國家、省還是分別根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種制度制定相關(guān)政策，由于沒有統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策指引，在執(zhí)行過程過存在一些困惑。

???????“另外，待遇水平年年要提高，醫(yī)療費(fèi)用年年在增長。而湛江經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，政府財政收入不高，城鄉(xiāng)居民的生活水平較低，以致籌資能力不強(qiáng)，基金壓力很大?！崩钚郾硎荆貏e是與省城的大醫(yī)院實(shí)行同城結(jié)算后，問題更加突出?！笆〕谴筢t(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我市同類醫(yī)院的水平，我們又無法進(jìn)行監(jiān)管，費(fèi)用無法控制。”這也是他頭痛的問題之一。

???????在國內(nèi)醫(yī)保體系政府統(tǒng)籌的環(huán)境下，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的健康險在國內(nèi)醫(yī)療健康保險中的占比亦未形成氣候。

???????中國保監(jiān)會相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011年中國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入為691.7億元，占人身險總保費(fèi)的7.1%，遠(yuǎn)低于目前國外成熟市場的比例。“在國外，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的健康險能占到人身險總保費(fèi)的20%～30%?！鄙鲜鋈吮＝】祻V東分公司高管說。

???????不過，在醫(yī)改政策的鼓勵下，商業(yè)保險在“十二五”期間的發(fā)展方向已然明晰。

???????2012年3月14日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(下稱《通知》)，強(qiáng)調(diào)了商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的重要作用，同時對如何充分發(fā)揮商業(yè)健康保險作用、完善醫(yī)療保障體系也給予了大力支持。

???????《通知》亦明確提出，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)；探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險，有效提高重特大疾病保障水平。

???????另外，為了延長商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)鏈，中國保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人6月19日還表態(tài)，保監(jiān)會將大力發(fā)展和推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)介入公立醫(yī)院改革，興辦醫(yī)院。

???????業(yè)內(nèi)專家表示，保險公司對投資醫(yī)院青睞有加的原因，既是看好醫(yī)院這個朝陽行業(yè)的贏利前景，也是希望促進(jìn)自己的保險銷售，培養(yǎng)健康險人才。