專家談醫(yī)改難題：藥價(jià)虛高核心在中間流通環(huán)節(jié)

　　村衛(wèi)生所醫(yī)生上門(mén)為村民檢查身體 （鄭迅攝，資料圖片）

??? 醫(yī)改是全國(guó)兩會(huì)上的熱門(mén)話題。連日來(lái)，藥價(jià)虛高、基層醫(yī)療困頓、醫(yī)患關(guān)系緊張等，成為代表和委員們熱議的焦點(diǎn)。隨著衛(wèi)生部機(jī)構(gòu)改革和一系列醫(yī)改新政的出臺(tái)，步入深水區(qū)的醫(yī)改將何去何從？12日，羊城晚報(bào)記者專訪了國(guó)務(wù)院首屆醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)副主委、中國(guó)科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)曾益新。

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　　談藥價(jià)虛高：

　　基本藥品，

　　國(guó)家統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)統(tǒng)一定價(jià)

　　6日，國(guó)家發(fā)改委官員郭劍英稱，壓縮藥價(jià)虛高空間，還要五六年。此語(yǔ)一出，非議頓起。

　　擠干藥價(jià)里的“水分”，擠了20年，從集中采購(gòu)到取消加成、禁止二次議價(jià)，政府部門(mén)可謂新招頻發(fā)，但收效甚微。有媒體統(tǒng)計(jì)，國(guó)家發(fā)改委自1998年成立以來(lái)，出臺(tái)了30多份調(diào)整藥價(jià)的文件，然而百姓依然要面對(duì)高過(guò)出廠價(jià)幾十上百倍的藥價(jià)。

　　羊城晚報(bào)：藥價(jià)虛高問(wèn)題難以根治，癥結(jié)在哪？

　　曾益新：藥價(jià)虛高確實(shí)有，但要辯證看待。藥品價(jià)格的形成，一個(gè)是出廠價(jià)，一個(gè)是中間的商業(yè)流通環(huán)節(jié)，一個(gè)是醫(yī)院的使用，這幾部分構(gòu)成的?，F(xiàn)在藥廠的出廠價(jià)并不高，不是藥價(jià)高的主因。在醫(yī)院使用環(huán)節(jié)，醫(yī)院并沒(méi)有靠藥品賺取太多利潤(rùn)，平均下來(lái)不到9%，也不高。所以，核心在中間流通環(huán)節(jié)。我覺(jué)得，這個(gè)地方要大做文章，才能把藥價(jià)虛高的問(wèn)題真正解決。

　　羊城晚報(bào)：有沒(méi)有一些比較有效的措施？

　　曾益新：我們現(xiàn)在建立了基本藥品目錄(2009年開(kāi)始實(shí)施)，剛剛又修訂了第二版目錄，藥品大概有500多種(原來(lái)是307種)。這500多種藥，我覺(jué)得可以采取政府主導(dǎo)的方式，由國(guó)家來(lái)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)、統(tǒng)一定價(jià)，一般由省級(jí)政府去定點(diǎn)生產(chǎn)、指定配送商。比如說(shuō)青霉素，利潤(rùn)不高，藥廠也沒(méi)有生產(chǎn)的積極性，那么就可以招標(biāo)以后指定廠家去生產(chǎn)。然后招標(biāo)一個(gè)配送公司，配送全省的基本藥品。

　　藥廠一生產(chǎn)，政府一招標(biāo)，就直接送到醫(yī)院了。減少了中間環(huán)節(jié)，也很難搞回扣了，起碼可以把基本藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題解決。其他的藥品也應(yīng)該定好合理的最高限價(jià)，減少流通環(huán)節(jié)。

　　2

　　談先看病后付費(fèi)：

　　人人有保險(xiǎn)，制度才能水到渠成

　　2月18日，一則“先看病后付費(fèi)制度將全面推行”的消息，引發(fā)民眾熱切關(guān)注。有網(wǎng)友感慨：“終于到了命比錢(qián)重要的時(shí)代了”。但隨即遭到衛(wèi)生部否認(rèn)：衛(wèi)生部倡導(dǎo)“先看病后付費(fèi)”模式在有條件地區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)，從未要求“全面推行”，目前也沒(méi)有具體的推行時(shí)間表。

　　羊城晚報(bào)：你覺(jué)得“先看病后付費(fèi)”是否將來(lái)醫(yī)改的趨勢(shì)？

　　曾益新：肯定是個(gè)大方向，是對(duì)的，應(yīng)該往這方面走。

　　羊城晚報(bào)：推動(dòng)這個(gè)事，有什么阻力或困難？

　　曾益新：“先看病后付費(fèi)”的模式，需要在保險(xiǎn)制度比較完善、保險(xiǎn)管理比較科學(xué)合理的前提下才能實(shí)施。首先，基本上保險(xiǎn)要覆蓋全民，每個(gè)人都有醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，保險(xiǎn)的管理比較科學(xué)?，F(xiàn)在保險(xiǎn)分成幾大塊，各種各樣的保險(xiǎn)必須統(tǒng)一管理，然后保險(xiǎn)接收的方式比較合理簡(jiǎn)化。在這個(gè)基礎(chǔ)上推行先看病后付費(fèi)，是完全可以的。而且，保險(xiǎn)制度真正做好了，病人根本就不用跟錢(qián)打交道，到醫(yī)院拿著保險(xiǎn)卡，他的信息醫(yī)院都有了，讓他的保險(xiǎn)公司來(lái)跟醫(yī)院直接商談費(fèi)用就行了。這樣，病人看病就像現(xiàn)在車(chē)輛保險(xiǎn)一樣，撞了車(chē)，駕駛員只要告訴保險(xiǎn)公司撞車(chē)了，保險(xiǎn)公司就會(huì)來(lái)商量損失如何分擔(dān)。

　　現(xiàn)在是汽車(chē)強(qiáng)制買(mǎi)保險(xiǎn)，如果醫(yī)療保險(xiǎn)也這樣，就業(yè)的單位買(mǎi)，沒(méi)工作的政府買(mǎi)，人人都有保險(xiǎn)，搞“先看病后付費(fèi)”就水到渠成。

　　羊城晚報(bào)：這個(gè)跟社會(huì)的征信體系也有關(guān)系。

　　曾益新：對(duì)，跟社會(huì)的征信體系有關(guān)，但關(guān)鍵還是保險(xiǎn)制度的完善。

　　3

　　談一般診療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)：

　　診金太低，報(bào)銷(xiāo)與否意義不大

　　2月21日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦推出醫(yī)改新政，全面實(shí)施一般診療費(fèi)10元，還能醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。原來(lái)的醫(yī)療保障里只有藥物沒(méi)有診療費(fèi)，這次新政頒布，意味著一般患者最低的醫(yī)療服務(wù)的保障里面，除了有基本藥物還有了基本的治療。

　　羊城晚報(bào)：這個(gè)對(duì)緩解“看病貴”問(wèn)題，有沒(méi)有作用？

　　曾益新：現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)是比較便宜的，7塊錢(qián)，報(bào)銷(xiāo)意義不大。但是在掛號(hào)費(fèi)或者說(shuō)診金比較大幅度提高以后，是應(yīng)該有一部分報(bào)銷(xiāo)的?，F(xiàn)在的掛號(hào)費(fèi)和診金體現(xiàn)不出醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值。假如你去找醫(yī)生看病，盡管沒(méi)開(kāi)藥、沒(méi)做檢查，但診金一兩百或三五百塊。這時(shí)，就應(yīng)該報(bào)銷(xiāo)。

　　羊城晚報(bào)：就是說(shuō)，目前的診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)銷(xiāo)與否意義不大？

　　曾益新：對(duì)。在提高醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)勞動(dòng)價(jià)格，包括提高診金的前提下，應(yīng)該報(bào)銷(xiāo)一部分。這個(gè)概念一定要搞清楚。7塊錢(qián)的門(mén)診費(fèi)，我找你看病，你幫我解決問(wèn)題了，我又不開(kāi)藥，又不做檢查，那醫(yī)院靠什么生存？醫(yī)生還跟你聊半天，然后卻一分錢(qián)都收不到。

　　4

　　談基層醫(yī)改：

　　聘全科醫(yī)生，能阻斷惡性循環(huán)

　　2009年，曾益新曾建議：在全國(guó)約5萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心及個(gè)別技術(shù)力量很弱的縣級(jí)醫(yī)院中，每個(gè)院設(shè)立兩個(gè)特聘崗位，選聘10萬(wàn)全科醫(yī)師下基層，從而讓患者也能主動(dòng)流向基層。

　　羊城晚報(bào)：為何一再?gòu)?qiáng)調(diào)“社區(qū)首診”，社區(qū)醫(yī)院卻還是門(mén)診冷清，而公立大醫(yī)院“患者流”卻日漸增多？

　　曾益新：關(guān)鍵還是缺乏信得過(guò)的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生要下到基層去，這個(gè)必須有政府的特殊政策支持，要給特別的待遇。

　　還有一個(gè)職稱晉升的問(wèn)題。要考慮基層工作的現(xiàn)實(shí)，有一個(gè)支撐基層醫(yī)生晉升的渠道，有一個(gè)職業(yè)發(fā)展的空間。如果下去基層后跟同行隔絕了，知識(shí)得不到更新，沒(méi)有繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，沒(méi)有職業(yè)發(fā)展的空間，也晉升不了職稱，待遇又差，那誰(shuí)去啊。

　　羊城晚報(bào)：現(xiàn)在基層全科醫(yī)生的人數(shù)還很少？

　　曾益新：是的?；鶎咏ㄔO(shè)不僅是建一些醫(yī)院、買(mǎi)一些設(shè)備，更重要的是增加高素質(zhì)的全科醫(yī)生。我們醫(yī)改咨詢專家組成員曾下去考察，發(fā)現(xiàn)人才欠缺是個(gè)普遍現(xiàn)象，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)院，很難找到一個(gè)正規(guī)本科生。

　　羊城晚報(bào)：中國(guó)社科院的一份調(diào)查顯示，藥品零差價(jià)實(shí)施后，98.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)院收入減少。這種現(xiàn)狀下，更沒(méi)人去了。

　　曾益新：這就變成惡性循環(huán)了?，F(xiàn)在基層醫(yī)生待遇差，吸引不了好醫(yī)生，沒(méi)有好醫(yī)生病人就不信任，門(mén)診就少，工資收入就越差。所以，必須打破這個(gè)惡性循環(huán)，要有一個(gè)特別強(qiáng)大的力量，找準(zhǔn)節(jié)點(diǎn)，把惡性循環(huán)逆轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。因此，我們建議搞全科醫(yī)師特聘，用一種特殊的手段、特殊的力量，阻斷惡性循環(huán)，把它變成良性循環(huán)。

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　　談醫(yī)患關(guān)系：

　　供需矛盾，是糾紛的根本原因

　　目前，備受矚目的醫(yī)改新政頻出，進(jìn)行得如火如荼。曾益新說(shuō)，給三年醫(yī)改打90分。他對(duì)9字醫(yī)改方針、全覆蓋的醫(yī)保體系、報(bào)銷(xiāo)比例不斷提高等給予高度評(píng)價(jià)，但認(rèn)為全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)、付費(fèi)方式的改革等進(jìn)展緩慢，而醫(yī)生人文教育不足等則在客觀上加重了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

　　羊城晚報(bào)：說(shuō)到職業(yè)教育，您怎么看目前的醫(yī)療教育的現(xiàn)狀和不足？

　　曾益新：有些地方對(duì)醫(yī)生擴(kuò)招得比較厲害，而且擴(kuò)招的依據(jù)不足，有一定的盲目性，擴(kuò)招后教學(xué)質(zhì)量自然會(huì)受到影響，這要引起注意。

　　應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求來(lái)合理設(shè)定招生的數(shù)量，然后對(duì)醫(yī)生的教育、培訓(xùn)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，確保質(zhì)量。而且，特別要加強(qiáng)人文教育，不能光是看病，還要懂得醫(yī)患溝通的藝術(shù)和技巧，從人文精神來(lái)關(guān)心病人，要關(guān)心病人的身，也要關(guān)心病人的心。

　　羊城晚報(bào)：對(duì)人文教育的要求，在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下越來(lái)越緊迫。您怎么看目前醫(yī)患糾紛中發(fā)生的惡性事件？

　　曾益新：我覺(jué)得，根本原因是醫(yī)療資源的供需矛盾，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，這方面大家的期望值都很高，但是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供應(yīng)短時(shí)間內(nèi)難以改善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供應(yīng)和老百姓的需求、期望值有一個(gè)差距。當(dāng)然還有其他原因，比如，醫(yī)生的人文精神不足、老百姓的法律意識(shí)不強(qiáng)。(記者孫朝方 實(shí)習(xí)生 沈逸云)