海南異地醫(yī)保結(jié)算位全國(guó)前列居民醫(yī)保年內(nèi)有望全省統(tǒng)籌

　　7月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》（下稱《安排》），共提出26項(xiàng)工作任務(wù)，涉及加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革、統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革4個(gè)方面。其中有關(guān)醫(yī)保支付方式的改革提到了推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，結(jié)合門診大病和住院推行按病種付費(fèi)?！栋才拧愤€提出，要鼓勵(lì)地方探索省級(jí)統(tǒng)籌，以及大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，建立省內(nèi)以及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制。商報(bào)記者就以上內(nèi)容走訪了省人社廳、省發(fā)改委、省社保局和海口市社保局，就目前情況而言，海南在異地醫(yī)保直接結(jié)算方面的表現(xiàn)走在全國(guó)前列，并有望在年內(nèi)實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保的省級(jí)統(tǒng)籌。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)保補(bǔ)助

　　醫(yī)保補(bǔ)助提至每人每年280元

　　國(guó)辦

　　年內(nèi)實(shí)現(xiàn)參保率穩(wěn)定在95%的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元。

　　海南

　　省財(cái)政廳長(zhǎng)劉平治在前不久召開(kāi)的海南省上半年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)明，今年上半年全省財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出34.7億元，其中13億元用于提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從每人每年240元提高到280元，也就是說(shuō)，海南省在上半年就達(dá)到了國(guó)辦制定的一年計(jì)劃指標(biāo)。

　　關(guān)鍵詞：異地結(jié)算

　　已與14個(gè)省23個(gè)地區(qū)簽訂協(xié)議

　　國(guó)辦

　　大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開(kāi)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。

　　海南

　　商報(bào)記者在分管該項(xiàng)工作的省社保局異地辦獲悉，從2010年開(kāi)始，截止昨日，海南省已與全國(guó)14個(gè)省份23個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，分別是廣西、貴州、山西、黑龍江、吉林、甘肅、內(nèi)蒙古、青海、陜西?。▍^(qū)）本級(jí)，天津、重慶以及廣州、湛江、沈陽(yáng)、南寧、柳州、桂林、大慶、伊春、長(zhǎng)春、佳木斯、蘭州、銀川。剛從銀川回來(lái)的省社保局異地辦黃處長(zhǎng)表示，從8月1日起，甘肅的蘭州市市本級(jí)、寧夏的銀川市市本級(jí)、青海省省本級(jí)的職工醫(yī)保參保人員就可以在海南異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病獲得直接結(jié)算。同時(shí)省社保局還與廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院建立了合作，省內(nèi)參保人可以在以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得點(diǎn)對(duì)點(diǎn)直接結(jié)算。

　　據(jù)今年1到5月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，省外參保人來(lái)瓊看病結(jié)算46人次，總費(fèi)用91.96萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用支付了50.68萬(wàn)元；而省內(nèi)參保人在廣州、湛江等地點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算就醫(yī)4773人次，總費(fèi)用882多萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用支付630多萬(wàn)元。

　　再來(lái)看省內(nèi)異地就醫(yī)工作開(kāi)展情況。截止最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，職工醫(yī)保參保人可在省內(nèi)60家醫(yī)院就醫(yī)獲得直接結(jié)算。

　　“海南的異地醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作進(jìn)度在全國(guó)來(lái)說(shuō)進(jìn)度較快，而且省內(nèi)還有多家醫(yī)院表示出合作意向，進(jìn)展順利的話年內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目還會(huì)增加?！泵鎸?duì)商報(bào)記者詢問(wèn)，省社保局異地辦黃處長(zhǎng)給出評(píng)價(jià)。

　　據(jù)悉，三類人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)結(jié)算：按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的退休人員；在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員；經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診人員。省社保局相關(guān)工作人員分別對(duì)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)結(jié)算流程做出說(shuō)明。在跨省異地就醫(yī)中合作地區(qū)的省外參保人經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可在海南60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院直接就醫(yī)結(jié)算。出院時(shí)，其就醫(yī)信息上傳海南省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取該就醫(yī)信息后按參保地的結(jié)算辦法審核結(jié)算，傳回結(jié)果，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再依據(jù)結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算。

　　省內(nèi)職工醫(yī)保參保人員有跨市縣就醫(yī)結(jié)算需求的，須到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑身份證、醫(yī)療證（所在地發(fā)放）辦理住院相關(guān)手續(xù)。參保人員入院時(shí)須交付一定的押金，出院時(shí)只需繳付個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用。

　　關(guān)鍵詞：大病醫(yī)保

　　大病報(bào)銷封頂之外部分再享二次支付

　　推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，結(jié)合門診大病和住院推行按病種付費(fèi)等支付方式改革。

　　國(guó)辦

　　海南

　　目前，海南職工醫(yī)保已將急性白血病(骨髓移植)，肝、腎移植三種病納入到重大疾病的范圍。參保人如果患了以上重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷封頂26萬(wàn)元之外的部分再享受統(tǒng)籌基金二次支付，最高可再支付24萬(wàn)元。即最高后的50萬(wàn)元的報(bào)銷。

　　居民醫(yī)保的大病保障方面，為緩解因病致貧，?？谑袕?007年就開(kāi)始實(shí)施二次待遇支付辦法，沒(méi)有病種限制，只要當(dāng)年住院費(fèi)在基本醫(yī)保報(bào)銷后的剩余部分即進(jìn)入大病醫(yī)保保障范圍。二次待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，按80%比例支付。2013年海口市設(shè)定的二者相加封頂線為20萬(wàn)元，既在基本醫(yī)保最高報(bào)銷12萬(wàn)的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用進(jìn)入二次支付流程還可獲得報(bào)銷8萬(wàn)元。

　　2011年，?？谑羞€將急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄6種大病列為再次報(bào)銷范圍。6種大病的治療需在海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、海口市婦女兒童醫(yī)院這5家指定醫(yī)院就醫(yī)才可獲得大病報(bào)銷待遇。在規(guī)定的6種重大疾病范圍內(nèi)，最高總共可報(bào)銷22萬(wàn)元。

　　由于封頂線的設(shè)定是基于上一年度居民醫(yī)保統(tǒng)籌金結(jié)余情況而定。市社保局居民醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)表示，依據(jù)?？谑芯用襻t(yī)保統(tǒng)籌金水平，今年10月份將制定2014年度的二次支付待遇比例以及封頂線。

　　都是針對(duì)因病致貧，二次支付待遇和大病醫(yī)保政策的區(qū)別在哪里？省發(fā)改委醫(yī)改辦劉處長(zhǎng)表示，大病醫(yī)保政策是以費(fèi)用為核心，超過(guò)某個(gè)起付線，就實(shí)行上不封頂?shù)拇蟛?bào)銷，“二次待遇支付是臨時(shí)性的調(diào)節(jié)，報(bào)銷多少是依據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌金結(jié)余情況而定，沒(méi)有制度性保障，而大病醫(yī)保則是長(zhǎng)期性的規(guī)劃，起付線比二次待遇支付的更低，預(yù)計(jì)大病醫(yī)保施行后將取代現(xiàn)有的二次待遇支付。”他還表示，發(fā)改委等有關(guān)部門目前正在對(duì)大病醫(yī)保起付線、分段報(bào)銷比例、最高限額等等標(biāo)準(zhǔn)的制定做研究測(cè)算，雖然大病醫(yī)保政策尚不能頒布，但或可考慮在省內(nèi)選擇地級(jí)市先行開(kāi)展大病醫(yī)保的試點(diǎn)工作。

　　關(guān)鍵詞：省級(jí)統(tǒng)籌

　　已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌

　　國(guó)辦

　　提高基金統(tǒng)籌層次，鼓勵(lì)有條件的地方探索省級(jí)統(tǒng)籌

　　海南

　　海南已經(jīng)在2012年實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，起付線、封頂線、報(bào)銷比例全省統(tǒng)一。具體來(lái)說(shuō)，全省職工醫(yī)保參保人在一個(gè)年度內(nèi)首次住院（含門診特殊疾病治療）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為從業(yè)人員８００元，退休人員６００元。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，從業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例依據(jù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)等級(jí)從９０％到８５％不等。退休人員統(tǒng)一由統(tǒng)籌基金支付９０％。年度累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為２６萬(wàn)元。

　　居民醫(yī)保方面，則分為?？凇⑷齺?、其它市縣三個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。三個(gè)統(tǒng)籌區(qū)籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷比例和封頂線執(zhí)行各自的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)悉，?？谑斜炯?jí)2013年的居民基本醫(yī)保報(bào)銷封頂線為12萬(wàn)元，含二次待遇支付最高年度支付限額為20萬(wàn)元。

　　市社保局居民醫(yī)保科科長(zhǎng)表示，居民醫(yī)保的省級(jí)統(tǒng)籌意見(jiàn)稿已經(jīng)在今年6月下發(fā)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，下半年有望得到反饋。而省人社廳社保二處符處長(zhǎng)則表示，關(guān)于居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的草案已擬定，細(xì)節(jié)不便透露，目前草案正在上交審議。

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