?？诓糠轴t(yī)院門診仍有“天書病歷” 或引醫(yī)療糾紛

　　中文寫得像英文，英文寫得像數(shù)字

　　如此“天書病歷”誰看得懂？

　　海口部分醫(yī)院門診還有“天書病歷”，省衛(wèi)計(jì)委：今年“電子病歷”應(yīng)用達(dá)四級(jí)水平

　　你到醫(yī)院看病，是否遇到過這樣的情況：病歷上寫著的中文、英文、阿拉伯?dāng)?shù)字，由于書寫潦草，傻傻分不清，更別說看懂了。

　　近日，在浙江寧波、江蘇南京等地，有多家醫(yī)院開始對(duì)醫(yī)生“天書病歷”進(jìn)行整治，對(duì)一些“狂草醫(yī)生”作出扣發(fā)獎(jiǎng)金的處罰。

　　15日，記者了解到，目前海南各大醫(yī)院的住院病歷，普遍都是電子病歷，門診病歷有的還是手寫或電腦機(jī)打，“天書病歷”，仍能時(shí)常見到。

　　患者看“天書病歷”靠猜

　　“這個(gè)中文寫得像英文，英文寫得像數(shù)字，數(shù)字又彎來彎去的?！?月15日，60多歲的唐先生到海口某三甲醫(yī)院看病，但病歷上寫的東西，他完全看不懂，藥方上的字跡，他就更看不懂了。去藥房抓完藥后，他又回去找醫(yī)生詢問，才弄明白自己的毛病。

　　記者看了一下唐先生的病歷，在沒有他的提點(diǎn)前，也是完全看不懂。

　　當(dāng)天，記者走訪了?？诙嗉裔t(yī)院，部分受訪患者的門診病歷是手寫的，看病歷全靠猜，實(shí)在不懂又去問醫(yī)生。有時(shí)也會(huì)遇到尷尬，就是拿著這個(gè)醫(yī)院的病歷，到下一個(gè)醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生也看不懂以前的病歷。

　　據(jù)一位醫(yī)生介紹，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷；病歷上面會(huì)寫患者的既往病史、發(fā)病情況、發(fā)病以來的就診過程、診斷結(jié)果等，患者或者下一家醫(yī)院的醫(yī)生，在下一次看病時(shí)可作參考。但是病歷寫成“天書”，就沒有任何參考價(jià)值，醫(yī)生只能重新再問詢。

　　一份龍先生提供的門診病歷，是手寫復(fù)印件，字跡不算潦草，但看起來仍然很吃力。龍先生一邊指頭上的傷口，一邊猜字，最終告訴記者，他當(dāng)晚吃夜宵被人打傷，右前額、右xxxx二處挫裂傷口，xx、頭x、軀干、口腔內(nèi)xx傷，清創(chuàng)縫合，抗感染，xx、xx。(x指看不懂的字)

　　醫(yī)生門診患者多手寫快住院病歷常加班寫

　　對(duì)于“天書病歷”，醫(yī)生又怎么說？?？谝患胰揍t(yī)院的醫(yī)生說，門診排隊(duì)的患者太多，手寫病歷快，一般都會(huì)告知患者病情，檢查單上也會(huì)有注明，到哪里做檢查都會(huì)給患者交代好，只要患者按照醫(yī)生說的去做檢查，基本不會(huì)出差錯(cuò)。

　　4月11日，剛好是全國愛鼻日，海口某醫(yī)院耳鼻喉科，該科室主任醫(yī)師當(dāng)天坐診，共有40多位患者排隊(duì)。中午12點(diǎn)多，還在繼續(xù)看病，他手寫病歷很快?；颊吡_先生說，病歷寫得有些潦草，但他都知道，醫(yī)生說要做一個(gè)小手術(shù)，切除扁桃體。

　　多位受訪醫(yī)生表示，2010年，原衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)門(急)診病歷和住院病歷的書寫規(guī)范做了要求，門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。而住院病歷包括住院病案、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書等13項(xiàng)內(nèi)容，各有具體規(guī)定。

　　就拿入院記錄來說，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　此外，患者入院后的首次病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

　　“首次病程記錄，8小時(shí)內(nèi)不寫出來，處罰很嚴(yán)重的?！焙？谑幸晃会t(yī)生說，為了把病歷寫出來，經(jīng)常加班寫，不能按時(shí)休息，不能按時(shí)吃飯。

　　醫(yī)院病歷管理非常嚴(yán)病歷有問題從嚴(yán)處罰

　　?？谑腥嗣襻t(yī)院相關(guān)工作人員介紹，該醫(yī)院對(duì)病歷管理非常嚴(yán)，每個(gè)季度都要大檢查一次，看是否有疏漏，是否有違規(guī)，從而發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)工作，或進(jìn)行科學(xué)研究。

　　該工作人員坦承，目前醫(yī)院有一部分老專家不懂用電腦，還在手寫病歷，不過也有嚴(yán)格規(guī)范和要求，現(xiàn)在“天書病歷”已經(jīng)很少了，但“天書藥方”還有一些。一些醫(yī)生開處方時(shí)，有簡(jiǎn)寫的習(xí)慣，不然寫了半天，看不了幾個(gè)病人；此外，西醫(yī)處方單上要寫英文字母、中文等，患者也很難看懂，但藥房醫(yī)生能看懂。

　　“病歷書寫要規(guī)范，不然處罰很嚴(yán)格，有的項(xiàng)目實(shí)行一票否決權(quán)，病歷就不合格。”?？谑腥嗣襻t(yī)院醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作人員說。

　　去年10月起，海南省人民醫(yī)院開始實(shí)行《病歷質(zhì)量管理規(guī)定》，取得了成效。該院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)陳濤介紹，目前醫(yī)院的住房病歷全部電子化，門診病歷部分電子化，其中手寫病歷和醫(yī)生簽名仍存在字跡潦草的情況。對(duì)于門診病歷，要求完整、可辨認(rèn)、可辨清。此外，在醫(yī)生簽名處，還需要寫上醫(yī)生的編號(hào)，即使看不懂醫(yī)生簽名，也方便追溯。

　　陳濤說，該院的病歷管理十分嚴(yán)格，分為早交班、晚夜巡、周巡查、月交叉、季度分析等，即早上交班時(shí)查病歷、晚上夜班時(shí)也要查；醫(yī)務(wù)處每周巡查一次，每月各科室交叉巡查一次，每月院長(zhǎng)也要查詢一次，每個(gè)季度就對(duì)病歷進(jìn)行分析、評(píng)分等，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋。其中，90分以上病歷為甲級(jí)病歷，合格；75—90分之間的病歷為乙級(jí)病歷，不合格，將會(huì)通報(bào)批評(píng)，并實(shí)行三級(jí)扣罰2000元；75分以下為丙級(jí)病歷，實(shí)行一票否決，科室成員推遲一年晉升，并實(shí)行三級(jí)扣罰3000元。

　　一問

　　病歷寫不好會(huì)有什么后果？

　　省醫(yī)調(diào)委：可能引起醫(yī)療糾紛

　　“天書病歷”的問題一直備受關(guān)注。早在2013年，就有醫(yī)生在網(wǎng)上懸賞十萬元，完整破解“天書病歷”。那么，如果病歷寫不好會(huì)有什么后果呢？

　　15日，南國都市報(bào)記者從海南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“省醫(yī)調(diào)委”)了解到，由于病歷書寫不規(guī)范，可能會(huì)引起醫(yī)療糾紛。省醫(yī)調(diào)委宣調(diào)部部長(zhǎng)林劍英說，一種為患者看到書寫不規(guī)范的病歷從而質(zhì)疑醫(yī)療過程；另一種為醫(yī)患雙方在治療過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，后來又發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范，那么可能導(dǎo)致糾紛升級(jí)。

　　“病歷是醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定的第一手證據(jù)。”林劍英說，隨著人們的法律意識(shí)增強(qiáng)，病歷是刑事民事傷害案件中的證據(jù)，是商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)，也是醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)的鑒定依據(jù)，病歷書寫不好，后果難料。

　　省醫(yī)調(diào)委調(diào)解三部梁壯輝介紹，直接因?yàn)椤疤鞎v”患者看不懂而引發(fā)糾紛的案件少，但因病歷手寫或者寫得不規(guī)范而引發(fā)糾紛的案件就多，一般就會(huì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解，調(diào)解不下來就只能走司法程序。

　　梁壯輝說，2014年4月，?？谀扯揍t(yī)院，一位70多歲的男患者，在輸液過程中昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在患者死亡后還在寫病歷，于是與醫(yī)生搶病歷資料，發(fā)生沖突。他們接到反映趕到現(xiàn)場(chǎng)后，給患者家屬解釋，根據(jù)醫(yī)療文書規(guī)定，人死后，也可以再補(bǔ)寫病歷，但要按照規(guī)范書寫，從而平復(fù)了家屬情緒。

　　隨后，依據(jù)現(xiàn)有病歷資料調(diào)查，并經(jīng)外聘專家查看后，發(fā)現(xiàn)心電圖診斷存在漏診；門診病歷使用和書寫不規(guī)范，患者在急診科就診，應(yīng)使用急診病歷，而該醫(yī)院使用的是普通病歷；同時(shí)，門診病歷書寫不規(guī)范，治療處理未記在病例中，沒有搶救記錄和病危通知書。最后，醫(yī)院方承擔(dān)了相應(yīng)責(zé)任。

　　二問

　　“天書病歷”如何治？

　　省衛(wèi)計(jì)委：推行電子病歷今年達(dá)到四級(jí)水平

　　“天書病歷”如何治？海南省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，最好的解決辦法是推行電子病歷。目前，海南省三級(jí)醫(yī)院基本使用電子病歷，二級(jí)醫(yī)院實(shí)行電子病歷和電腦機(jī)打病歷，手寫病歷是少數(shù)。

　　“近1年多來，未接到患者關(guān)于‘天書病歷’的投訴。”該負(fù)責(zé)人稱，對(duì)于病歷書寫規(guī)范和病歷管理，除了國家衛(wèi)計(jì)委有明文規(guī)定外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己也有規(guī)定措施，定期檢查和處理。

　　2015年海南省醫(yī)療管理工作會(huì)議上，明確今年的目標(biāo)是：加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，利用電子病歷達(dá)到四級(jí)水平。

　　該負(fù)責(zé)人稱，以電子病歷為核心打造醫(yī)療信息平臺(tái)，共享診療結(jié)果和經(jīng)過，盡可能內(nèi)部開放上一次診療情況和經(jīng)過，為下一次醫(yī)生診治作參考。這個(gè)信息平臺(tái)建設(shè)分為0級(jí)至7級(jí)，其中7級(jí)是最高級(jí)別，達(dá)到區(qū)域醫(yī)療信息共享，各大醫(yī)院可以互聯(lián)互通。

　　“目前我省推行電子病歷的醫(yī)院，都是各自為政，診療信息尚不能共享，門診電子病歷在逐步推行?！痹撠?fù)責(zé)人稱。

　　電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用四級(jí)水平：

　　全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持

　　A.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫決策支持或流程控制服務(wù)。

　　B.整體要求：

　　(1)實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安全共享。(2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫。

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