十問十答讓你了解海南大病保險(xiǎn)政策

　　近期，海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、省人力資源和社會保障廳聯(lián)合中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司海南省分公司和平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司海南分公司，簽署了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)定向以上兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司購買2014年至2016年三年我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及服務(wù)。

　　近日，我省大病醫(yī)保2014年度追溯回補(bǔ)工作正式啟動(dòng)，第一批大病醫(yī)保補(bǔ)償金已發(fā)放完畢。預(yù)計(jì)2014年至2015年度，全省將有2.8萬城鄉(xiāng)居民獲得大病補(bǔ)償，補(bǔ)償金額總計(jì)1.7億余元，其中個(gè)人年度最高報(bào)銷金額可達(dá)22萬元，將有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)。2016年1月1日起實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病患者全省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。

　　那么，什么人可以享受到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?怎樣申請大病醫(yī)保補(bǔ)償?帶著這些問題，記者采訪了省衛(wèi)計(jì)委和省人社廳相關(guān)工作人員。

　　1問

　　什么是大病保險(xiǎn)?

　　答：海南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是指對城鄉(xiāng)居民因住院(不區(qū)分病種)及特殊病種門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，針對個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超出一定額度后，再次進(jìn)行補(bǔ)償?shù)恼摺?/p>

　　2問

　　哪些人能享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

　　答：自2014年1月1日起，當(dāng)年度海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，不包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

　　3問

　　什么情況可以適用大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

　　答：自2014年1月1日起，每一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人的住院和特殊病種大病門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計(jì)超過8000元，超出部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

　　4問

　　大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€及最高補(bǔ)償額度是多少?

　　答：每名參保人，在一個(gè)參保年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)起付線為8000元，最高補(bǔ)償限額為22萬元。即：年度內(nèi)住院和特殊病種大病門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計(jì)超過8000元以上部分，大病保險(xiǎn)按比例分段累進(jìn)制予以報(bào)銷，個(gè)人年度最高補(bǔ)償金額為22萬元。

　　5問

　　大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例是多少?

　　答：大病保險(xiǎn)針對個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)采用分段累進(jìn)制進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例如下：

　　特別說明：在一個(gè)參保年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人只支付一次大病保險(xiǎn)起付線。參保人員跨年住院的，以出院日期為準(zhǔn)，其大病保險(xiǎn)跨年度報(bào)銷政策與基本醫(yī)保政策相銜接。

　　6問

　　合規(guī)自付費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)是什么?

　　答：大病保險(xiǎn)報(bào)銷中關(guān)于合規(guī)自付費(fèi)用的認(rèn)定，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致，對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)償?shù)那闆r，大病保險(xiǎn)同樣不予補(bǔ)償。

　　7問

　　大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償流程是什么?

　　答：(一)2014年、2015年發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用：

　　均采用追溯回補(bǔ)方式補(bǔ)償，進(jìn)行一次性補(bǔ)償。

　　參保人接到大病保險(xiǎn)報(bào)銷通知后，按照通知要求，憑相關(guān)材料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，至新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保所在地的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)提交資料;

　　(二)2016年及以后發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用：

　　1、即時(shí)結(jié)報(bào)模式

　　參保人在出院結(jié)算時(shí)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款由醫(yī)院直接墊付。

　　2、零星報(bào)銷

　　對于異地就醫(yī)等無法在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)的情況，與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程一致，至參保所在市縣的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)辦理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷一并申請。

　　8問

　　需準(zhǔn)備哪些材料申請大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

　　常規(guī)材料：

　　1.理賠申請書;

　　2.住院(門診)補(bǔ)償結(jié)算單、住院(門診)費(fèi)用結(jié)算發(fā)票、費(fèi)用清單、病案復(fù)印件(門診提供慢性疾病審批復(fù)印件);

　　3.參保(合)人員有效二代身份證原件(審核后退回)留復(fù)印件正反兩面(若無身份證可出具戶籍證明);

　　4.參保(合)人本人銀行卡(折)原件(審核后退回)留復(fù)印件或銀行存折賬戶信息頁面復(fù)印件;

　　5.其它必要材料。

　　若參保(合)人員為未成年人除提供常規(guī)資料外還需提供以下資料：

　　1.未成年參保(合)人員無身份證者可提供戶口本原件(審核后退回)留復(fù)印件(戶口本需提供、戶主頁及未成年人身份信息頁);

　　2.監(jiān)護(hù)人有效的二代身份證原件(審核后退回)留復(fù)印件正反兩面;

　　3.監(jiān)護(hù)人證明(監(jiān)護(hù)人證明可以出具未成年人出生證明、有監(jiān)護(hù)人與未成年人關(guān)系的戶口本或由居(村)委會出具的證明文件，三者之一即可);

　　4.監(jiān)護(hù)人本人的銀行卡(折)原件(審核后退回)留復(fù)印件或銀行存折賬戶信息頁面原件(審核后退回)留復(fù)印件;

　　若參保(合)人員死亡的，除提供常規(guī)資料外，還需提供以下資料：

　　1.參保(合)人死亡證明(火化證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、戶口注銷證明，三者之一即可);

　　2.關(guān)系證明(需注明所有法定繼承人與已故參保(合)人的關(guān)系);

　　3.受益權(quán)轉(zhuǎn)讓書(需所有法定繼承人簽名并蓋章，確認(rèn)授權(quán)其中一人為權(quán)益所有人);

　　4.所有法定繼承人有效的二代身份證原件(審核后退回)留復(fù)印件正反兩面;

　　5.委托人和受托人有效的二代身份證原件(審核后退回)留復(fù)印件正反兩面;

　　6.賠付金額一萬元以上的受托人需客戶身份確認(rèn)表;

　　7.委托人和繼承人本人的銀行卡(折)原件(審核后退回)留復(fù)印件或銀行存折賬戶信息頁面原件(審核后退回)留復(fù)印件;

　　8.其它必要材料。

　　9問

　　無法親自辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，該怎么辦?

　　答：參保人因特殊情況，確實(shí)無法親自辦理，需要委托他人辦理的，可以提供參保人親筆簽名的委托書。受托人可以是參保人親屬以外的其他人，無需提供受托人與參保人的關(guān)系證明。委托書需寫明受托人及參保人的姓名及委托事項(xiàng)、委托時(shí)間、受托人及參保人親筆簽名等信息，并提供雙方有效身份證明原件及復(fù)印件。參保人也可先聯(lián)系經(jīng)辦點(diǎn)，獲取格式化委托書，按要求填寫完整并簽名后再辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　10問

　　還沒有報(bào)銷過新農(nóng)合/城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是否可以直接申請大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷?

　　答：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上開展的，參保人需先經(jīng)過基本醫(yī)療報(bào)銷后，才能進(jìn)入大病段報(bào)銷流程。如既往未經(jīng)過基本醫(yī)療報(bào)銷的，請先至基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，保險(xiǎn)公司在基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均配備有合署辦公人員，參保人可在辦理基本醫(yī)療結(jié)報(bào)的同時(shí)，在同一地點(diǎn)的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口，申請大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，無需多次往返重復(fù)申請。

　　【個(gè)例】

　　趙大爺為2014年度參保人，2014年3月1日至5月5日因病住院治療。醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)28萬元，其中不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的自費(fèi)費(fèi)用1.1萬元，符合基本醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用為26.9萬元，基本醫(yī)保起付線800元?；踞t(yī)保報(bào)銷10萬元，個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用16.9萬元。

　　扣除基本醫(yī)保起付線800元，剩余費(fèi)用16.82萬元進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，具體理算過程如下：

　　28萬-1.1萬-10萬-0.08萬=16.82萬元

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