廣東省醫(yī)連接臍帶剖出胎兒 成功切除心臟腫瘤

　　醫(yī)護(hù)人員精心護(hù)理小陽陽。

　　僅40天未照B超，腹中胎兒心臟腫瘤從無到一元硬幣大，幾乎堵住了三尖瓣環(huán)！此前，新任中華醫(yī)學(xué)會胸心外科主委的廣東省人民醫(yī)院院長莊建帶領(lǐng)近50人團(tuán)隊全力營救胎兒——45分鐘完成孕婦剖腹、胎兒脫離子宮、保留臍帶和胎兒循環(huán)，放出胎兒心包積液，松解腫瘤對三尖瓣壓迫；出生后第2天，體外循環(huán)下切除右心房腫物，并結(jié)扎動脈導(dǎo)管，修補(bǔ)缺損的右心房。母子平安，寶寶將于近日康復(fù)出院。這意味著，我國在胎兒先天性疾病手術(shù)治療上取得重大突破，成功實(shí)施了國內(nèi)首例胎兒心臟病外科手術(shù)救治。

　　急

　　孕29周胎兒發(fā)現(xiàn)心臟長瘤

　　唯一可行產(chǎn)時連臍帶手術(shù)

　　32歲的廣東媽媽李女士今年3月懷孕后全家欣喜。變故在驟然間發(fā)生，今年11月，李女士隨朋友就診，順便做了個B超。上一次預(yù)定B超40天前做，一切正常，而下一次B超預(yù)定在12月10日，就是這次額外做的B超，醫(yī)生卻足足看了半小時，斟酌再三才告訴李女士，胎兒29周了，心臟上長腫物，懷疑胎兒心臟腫瘤。

　　李女士與丈夫到深圳婦幼保健院復(fù)檢，明確是右心房腫瘤，多科醫(yī)生會診，稱幾乎沒見過胎兒心臟腫瘤，建議引產(chǎn)。

　　就在一家人急哭之時，一名治過心臟病的親友支招，到治療心臟病非常拿手的廣東省人民醫(yī)院試試。

　　11月27日晚，孕期近31周的李女士來到了省醫(yī)，連號都趕不及掛，直闖住院部，一聽情況緊急，省醫(yī)馬上收治。

　　省醫(yī)心臟外科主任醫(yī)師潘微說，當(dāng)時超聲影像顯示，胎兒心臟單發(fā)不均質(zhì)性占位病變，位于右心房部位，大小2.85×2.25厘米，約一元硬幣大小。腫物性質(zhì)不明，三尖瓣環(huán)已受壓50%，有中量的心包積液。情況相當(dāng)嚴(yán)重，B超時的輕壓，胎兒轉(zhuǎn)下身，就監(jiān)測到胎心、胎息減慢。多位省醫(yī)專家判斷，雖然胎兒心律正常，但隨著胎齡增加，如果腫物進(jìn)一步增大或心包積液增多，胎兒隨時可能出現(xiàn)心律減慢或心臟驟停。

　　果然，僅三天，腫物又明顯增大，心包積液增加，間斷出現(xiàn)胎心減慢，胎兒在母體內(nèi)隨時可能喪命，或在分娩過程中分分鐘可能死亡。

　　先心病治療，在省醫(yī)并非難事，從上世紀(jì)90年代至今，每年手術(shù)量達(dá)4000~5000例，救治技術(shù)在國際上都是領(lǐng)先的，出生幾小時、最低640克的體重超輕的早產(chǎn)新生兒心臟手術(shù)屢次刷新全國紀(jì)錄。問題是，李女士與寶寶的情況特殊。先心病頂級專家莊建指出，寶寶心臟腫瘤壓迫下，過血的三尖瓣環(huán)只余小小通道，再加上心包積液，寶寶的生命力、呼吸、血液、循環(huán)靠的是母體，一旦脫離母體，寶寶自身循環(huán)根本撐不了。也就是說，產(chǎn)后切除腫瘤不可行。

　　那么，能否產(chǎn)前或產(chǎn)時施救？

　　莊建說，胎兒期救心，一種是國際四五家醫(yī)院開展多中心項目，正嘗試開腹取胎兒，然后保留臍帶并在體外循環(huán)下手術(shù)，再放回母體繼續(xù)生長發(fā)育，但胎盤損害問題至今未解決，且仍停留在動物試驗(yàn)階段。另一種是通過母腹穿刺，介入胎兒心臟治療，國際上已有約200例，省醫(yī)的相關(guān)技術(shù)成熟，但需要嚴(yán)格適宜的指征才可嘗試，李女士情況不在此中。

　　那么，就只有第三種——產(chǎn)時帶臍胎兒手術(shù)。在母體循環(huán)支持下，初步解除心臟問題；待胎兒娩出，剪斷臍帶，啟動新生兒自身血氧循環(huán)；第二次手術(shù)時在體外循環(huán)幫助下，徹底清除病變。

　　不過，血氧循環(huán)始終是一個技術(shù)大難題，因此在國際也僅美國有少數(shù)幾例罕見的胎兒心臟病治療文獻(xiàn)報道。

　　牛

　　第一天:45分鐘帶臍手術(shù)

　　第二天:2小時新生兒術(shù)

　　確定產(chǎn)時手術(shù)方案時，新任中華醫(yī)學(xué)會胸心外科主委的莊建正帶隊援助加納，所有的方案由省醫(yī)心臟小兒外科、心臟兒科、新生兒科、產(chǎn)科等多學(xué)科聯(lián)合，多次越洋大討論確定。省醫(yī)還聯(lián)系了美國、奧地利的胎兒心臟病同行交換意見；甚至邀請具有開宮胎兒手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的佛山市婦幼保健院專家團(tuán)隊參與。

　　12月7日，莊建提前回國，連時差都沒倒，帶著接近50人團(tuán)隊，親自主刀對胎齡32周的心臟病胎兒實(shí)施產(chǎn)時子宮外胎兒心臟外科救治手術(shù)。在佛山市婦幼保健院劉正平主任帶領(lǐng)的專家團(tuán)隊協(xié)助下，順利完成孕婦剖腹、胎兒脫離子宮、保留臍帶和胎兒循環(huán)的操作步驟。

　　胎兒手術(shù)由莊建主刀完成，胎兒正中開胸，打開心包，放出約40毫升清亮的心包積液，松解右心房腫物對三尖瓣環(huán)的壓迫。整個手術(shù)過程僅45分鐘。由于產(chǎn)時子宮外胎兒手術(shù)時間有限，不能耐受體外循環(huán)，因此暫時未切除右心房腫物，不縫合胸骨，確保有效緩解胎兒心臟受壓情況，成功完成產(chǎn)時子宮外胎兒心臟干預(yù)后斷臍娩出胎兒，術(shù)后李女士恢復(fù)良好。

　　早產(chǎn)新生兒終于順利從胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為新生兒自身循環(huán)，但需要較多容量才能維持正常血壓。于是，在出生后第2天即12月8日，體外循環(huán)下切除右心房腫物，并結(jié)扎了動脈導(dǎo)管，修補(bǔ)缺損的右心房。手術(shù)時間不足2小時。心臟腫物的病理報告為血管瘤，屬良性范疇。這名幸運(yùn)的男寶寶被昵稱“陽陽”，從出生時2.2公斤至12月29日長至2.5公斤，近日將康復(fù)出院。

　　潘微介紹，小陽陽的心臟結(jié)構(gòu)良好，恢復(fù)會比較快，目前在醫(yī)院檢測其心臟大小、結(jié)構(gòu)非常好，只要不再長腫物，將與一般孩子無異地正常健康成長。像他這樣的良性腫瘤，一般清除后不會再長，但仍需保持觀察。

　　背后秘密：

　　手術(shù)室溫高達(dá)30℃

　　胎兒救心過程看起來既平靜又利落，但其實(shí)背后很多秘密。

　　比如，普通的心臟手術(shù)，手術(shù)室的溫度要求在20℃左右，但陽陽的手術(shù)需要提前兩天就加溫，一直保持在室溫30℃，濕度60%~70%，20多人團(tuán)隊在手術(shù)室，還有20多人在室外，兩場手術(shù)下來，每名醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)外衣全濕透了。心外小兒團(tuán)隊的主任醫(yī)師周成斌說，沒辦法，陽陽的體循環(huán)差，只能盡量保持接近宮內(nèi)環(huán)境，才能保證胎兒帶臍在母體外安全接受心臟手術(shù)。

　　一做完清積液，關(guān)胸，另一專家就要立馬接手，在10秒內(nèi)完成早產(chǎn)新生兒插管！連恍神片刻都不能有，否則陽陽將喪失從胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為新生兒自身循環(huán)的機(jī)會。

　　新生兒科主任醫(yī)師孫云霞說，新生兒科的裝備是最多的，最簡單的保濕就需要將厚棉被預(yù)先烘好，上方還要設(shè)置加暖，第一場手術(shù)一完，立即進(jìn)行最高級別監(jiān)護(hù)。

　　特別提醒：

　　別輕易放棄先心胎

　　在專家看來，國內(nèi)首例胎兒心臟病外科手術(shù)的救治成功，最重要的意義在于開啟了胎兒期救心時代，呼吁家長今后不要輕易放棄有先天性心臟問題的胎兒。心外專家潘微指出，一般孕期B超檢查三次，心臟B超在24周~30周，此時可以看出胎兒心臟是否異常或畸形。在省醫(yī)，每年產(chǎn)前診斷800多例先天性心臟病胎兒，其實(shí)多數(shù)是可保留的，“動不動將有點(diǎn)問題的胎兒引產(chǎn)，已屬過度引產(chǎn)！”

　　專家提醒，35歲生育，胎兒的先心等畸形增加50%發(fā)生率，因此，建議高齡產(chǎn)婦別傻等到24周才做胎心B超，最早于18~20周就可診斷出胎心異?；蛱パ芑?。

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