深圳"12·20"特別重大滑坡事故調(diào)查報告答記者問

　　日前，國務(wù)院批復了廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場“12·20” 特別重大滑坡事故調(diào)查報告。調(diào)查組認定，該事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責任事故。

　　記者就該事故中社會關(guān)注的熱點問題，采訪了調(diào)查組相關(guān)負責人。

　　一、事故原因

　　記者： 深圳 “12·20”特別重大事故是怎么發(fā)生的，原因是什么？

　　答：滑坡其實是全球渣土受納場共同的風險點，每年全世界都有數(shù)十起渣土場滑坡發(fā)生，但深圳這起事故的規(guī)模之大、損失之慘重十分罕見。

　　事故發(fā)生地深圳市光明新區(qū)紅坳余泥渣土受納場(以下簡稱紅坳受納場)規(guī)劃庫容400萬立方米，封場標高95米，事故發(fā)生時實際堆填量已達583萬立方米，堆填體后緣實際標高已達160米，嚴重超庫容、超高堆填，增加了堆填體的下滑推力。加之受納場地勢南高北低，北側(cè)基巖狹窄、凸起，導致體積龐大的高勢能堆填體滑出后迅速轉(zhuǎn)化為高速遠程滑坡體。

　　最終認定事故的直接原因是：紅坳受納場沒有建設(shè)有效的導排水系統(tǒng)，受納場內(nèi)積水未能導出排泄，致使堆填的渣土含水過飽和，形成底部軟弱滑動帶；嚴重超量超高堆填加載，下滑推力逐漸增大、穩(wěn)定性降低，導致渣土失穩(wěn)滑出，體積龐大的高勢能滑坡體形成了巨大沖擊力，加之事發(fā)前險情處置錯誤，造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。

　　事故企業(yè)現(xiàn)場作業(yè)人員在事發(fā)當天發(fā)現(xiàn)受納場堆填體多處出現(xiàn)裂縫、鼓脹開裂變形后，錯誤采用頂部填土方式進行處理，使已經(jīng)開始失穩(wěn)的堆填體后緣增加了下滑推力；在發(fā)現(xiàn)裂縫越來越大、堆填體第4級臺階發(fā)生鼓包且鼓包不斷移動后，自行撤離作業(yè)平臺。在此過程中，事故企業(yè)人員始終沒有發(fā)出事故警示、未向當?shù)卣陀嘘P(guān)部門報告，貽誤了下游工業(yè)園區(qū)和社區(qū)人員緊急避險的時機。

　　記者：是否還存在其他因素？

　　答：首先，通過事故現(xiàn)場勘查、問詢和視頻資料分析，未發(fā)現(xiàn)人為破壞因素導致滑坡的證據(jù)，排除了人為破壞因素。

　　第二，調(diào)查也排除了突發(fā)降雨及地震因素對事故的影響。數(shù)據(jù)顯示，滑坡發(fā)生前5日無降雨，事故發(fā)生當日降雨量為1毫米。深圳市地震監(jiān)測網(wǎng)顯示，事故發(fā)生前期無有影響的地震動事件記錄，事故發(fā)生時段當?shù)貨]有發(fā)生地震。

　　第三，調(diào)查認定，天然氣管道爆裂發(fā)生于滑動破壞之后，因滑坡沖擊造成管線破裂而出現(xiàn)的天然氣噴射未對事故擴大造成影響。視頻資料顯示，滑坡事故發(fā)生在11時28分29秒，管線泄漏、噴射發(fā)生在11時33分50秒，比滑坡事故晚了5分鐘。事故調(diào)查組通過核查西氣東輸廣深支干線站控系統(tǒng)和上海調(diào)度中心數(shù)據(jù)記錄，以及勘驗現(xiàn)場痕跡和模擬計算，排除了天然氣管道爆裂引起滑坡的因素。

　　第四，調(diào)查認定，地鐵施工沒有對事故發(fā)生造成影響。深圳地鐵6號線大眼山隧道與紅坳受納場南北方向平行，兩者水平距離739米。隧道于2015年12月2日正式進洞，采用人工配合挖掘機開挖作業(yè)方式，洞內(nèi)外監(jiān)控、量測各項指標正常；事故發(fā)生當天，地鐵施工工地因停電而停止施工。

　　第五，調(diào)查認定，生活垃圾對紅坳受納場余泥渣土堆填體整體力學性質(zhì)未構(gòu)成影響。經(jīng)查，紅坳受納場堆填的生活垃圾主要來自紅坳村(常住人口7678人)，已堆填的生活垃圾約0.73萬立方米，僅占紅坳受納場總堆填量583萬立方米的0.12%。

　　二、應(yīng)急處置和調(diào)查

　　記者：這起事故一開始說是自然災(zāi)害，為什么后來又變成生產(chǎn)安全事故？

　　答：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滑坡事故發(fā)生在2015年12月20日11時28分29秒。12時13分，光明新區(qū)接到群眾報告后，向深圳市政府總值班室報告“發(fā)生山體滑坡，導致煤氣站圍墻倒塌及廠房、樓房倒塌，正在核實相關(guān)情況”，深圳市政府總值班室隨即將該信息電話報告國務(wù)院總值班室等部門。12月23日，國務(wù)院成立深圳光明新區(qū)渣土受納場“12·20”滑坡災(zāi)害調(diào)查組開展相關(guān)調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查認定，發(fā)生滑動的是受納場渣土堆填體，不是山體，不屬于自然地質(zhì)災(zāi)害。

　　12月25日，依據(jù)國務(wù)院災(zāi)害調(diào)查組認定結(jié)果，按照有關(guān)法律法規(guī)，國務(wù)院成立了廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場“12·20”特別重大滑坡事故調(diào)查組，由國家安全監(jiān)管總局局長楊煥寧任組長。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、模擬計算、專家論證，進一步排除了人為破壞、突發(fā)降雨及地震、天然氣管道爆裂、地鐵施工和生活垃圾腐化等因素，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，最終認定廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場“12·20”滑坡事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責任事故。

　　記者：事故發(fā)生后，有關(guān)方面采取了哪些應(yīng)急救援措施？結(jié)果如何？

　　答：事故發(fā)生后，深圳市迅速成立現(xiàn)場救援指揮部，將事故現(xiàn)場分成35個網(wǎng)格，打通6條救援通道，組織力量24小時連續(xù)開展現(xiàn)場救援，利用生命探測儀、搜救犬開展9次地毯式排查，調(diào)集飛艇現(xiàn)場測繪，并結(jié)合光學雷達、地質(zhì)雷達、高密度電法等高科技手段探測，對被埋區(qū)域建筑物進行定位開展救援?，F(xiàn)場救援除對掩埋者重點位置實施定點挖掘外，還調(diào)配大型設(shè)備開展大規(guī)模運土作業(yè)。同時，安排近400名觀察員24小時堅守現(xiàn)場，輔助救援人員進行作業(yè)觀察，盡最大努力找人救人和搜尋遇難者遺體。12月23日6時40分成功救出一名幸存者。但十分遺憾的是，目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日現(xiàn)場救援工作結(jié)束，累計外運土方278萬立方米，現(xiàn)場見底驗收面積18.4萬平方米。高峰時期，參加救援的各方力量達10681人，投入大型機械設(shè)備達2628臺。

　　在組織開展現(xiàn)場搜救工作的同時，指揮部還協(xié)調(diào)國家和省、市巖土、燃氣、地質(zhì)等領(lǐng)域200多名專家對現(xiàn)場進行分析，評估再次發(fā)生災(zāi)害的可能性，對滑坡事故現(xiàn)場山體進行實時監(jiān)測，針對滑坡區(qū)域“殘留體”出現(xiàn)裂縫現(xiàn)象，開展“削坡”作業(yè)，嚴密防范二次滑坡。組織專業(yè)力量對現(xiàn)場各類危化品進行徹底核查、登記并進行妥善處理。安排中石油搶修隊對現(xiàn)場受損的“西氣東輸”管道進行搶修，鋪設(shè)臨時管道350米。本次事故應(yīng)急處置中沒有發(fā)生次生災(zāi)害和衍生事故，沒有暴發(fā)疫情。

　　三、事故責任

　　記者：紅坳受納場存在哪些嚴重違法違規(guī)行為？

　　答：紅坳受納場主要功能是受納建設(shè)工程產(chǎn)生的余泥渣土，屬于市政基礎(chǔ)設(shè)施中城市垃圾處理設(shè)施。在建設(shè)運營過程中，紅坳受納場在沒有正規(guī)施工設(shè)計圖和未辦理用地、建設(shè)、環(huán)境影響評價、水土保持等審批許可的情況下違法違規(guī)建設(shè)運營，超量、超高、超規(guī)劃區(qū)域堆填余泥渣土，導致發(fā)生特別重大事故。

　　深圳市益相龍投資發(fā)展有限公司(簡稱益相龍公司)是紅坳受納場的實際運營企業(yè)。益相龍公司未經(jīng)正規(guī)勘察和設(shè)計，違法違規(guī)組織紅坳受納場建設(shè)施工；現(xiàn)場作業(yè)管理混亂，違法違規(guī)開展運營；無視受納場安全風險，對事故征兆和險情處置錯誤。深圳市綠威物業(yè)管理有限公司(簡稱綠威公司)為紅坳受納場運營服務(wù)項目的中標企業(yè)，在招標當日即與益相龍公司簽訂“合作協(xié)議”，約定中標后將經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給益相龍公司。中標后，違法違規(guī)整體轉(zhuǎn)讓中標項目，名為分包，實為整體轉(zhuǎn)包。在將運營服務(wù)項目轉(zhuǎn)包后，未與益相龍公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒有對其進行安全檢查。

　　益相龍公司和綠威公司以及與益相龍公司有債務(wù)關(guān)系、實際參與紅坳受納場項目運營的林敏武、王明斌都對事故發(fā)生負有主體責任。

　　記者：有報道稱，早在2014年，紅坳村村民就曾舉報紅坳受納場存在安全隱患。深圳市和光明新區(qū)有關(guān)部門是否存在對舉報查處弄虛作假、錯失整改時機的情況？

　　答：2014年10月，光明新區(qū)紅坳村村民分別致信廣東省委、省政府，舉報紅坳受納場存在重大事故隱患。接到廣東省信訪局轉(zhuǎn)來的信訪件后，深圳市、光明新區(qū)有關(guān)負責同志分別作出了批示，要求關(guān)注群眾反映安全問題，做好隱患整改工作。光明新區(qū)城市管理局牽頭負責整改工作。

　　調(diào)查認定，深圳市、光明新區(qū)及其有關(guān)部門對群眾舉報的事故隱患問題未認真核查、整改，錯失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機會。雖然光明新區(qū)城市建設(shè)局查實并向光明新區(qū)城市管理局函告了存在的事故隱患，但是光明新區(qū)城市管理局弄虛作假答復舉報人和上級機關(guān)，在僅僅補辦水土保持和環(huán)境影響評價手續(xù)、未補辦建設(shè)審批手續(xù)的情況下，再次為紅坳受納場核發(fā)《臨時受納場地證》，使群眾舉報的事故隱患持續(xù)存在并繼續(xù)加重，最終釀成事故。

　　記者：紅坳受納場的審批、監(jiān)管等環(huán)節(jié)是否存在違法違規(guī)和腐敗問題？

　　答：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市黨委、政府和部門存在有法不依、執(zhí)法不嚴、監(jiān)管不力、履職不到位等問題。

　　第一，深圳市城市管理部門違法違規(guī)審批許可，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責，日常監(jiān)督檢查嚴重缺失。光明新區(qū)城市管理局在紅坳受納場不具備受納場地證發(fā)放條件的情況下違規(guī)向其發(fā)放臨時受納場地證；未糾正和查處紅坳受納場違法轉(zhuǎn)包的問題；日常監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)受納場存在超容量受納、缺乏有效的導排水系統(tǒng)等問題；事故隱患整改過程中弄虛作假回復舉報人和上級機關(guān)，在事故隱患未消除的情況下，恢復紅坳受納場運營。深圳市城市管理局對紅坳受納場違法違規(guī)轉(zhuǎn)包和超量超高堆填的問題失察失管，對光明新區(qū)城市管理局存在的問題失察。

　　第二，深圳市建設(shè)、環(huán)保、水務(wù)部門未按規(guī)定履行建設(shè)、環(huán)保、水務(wù)行政審批許可和日常監(jiān)管等法定職責。光明新區(qū)城市建設(shè)局未按規(guī)定跟蹤和督促紅坳受納場依法辦理建設(shè)工程施工許可證、水土保持方案和環(huán)境影響評價審批手續(xù)，對其未批先建的違法行為失察失管；未督促紅坳受納場整改隱患并辦理建設(shè)審批手續(xù)，也未按規(guī)定對其實施重點監(jiān)督檢查。

　　第三，深圳市規(guī)劃和國土資源管理部門違法違規(guī)實施規(guī)劃許可，對違法用地行為未依法查處。深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局在無可行性研究報告、環(huán)境影響評價報告等有關(guān)文件資料的情況下違規(guī)核發(fā)紅坳受納場選址意見書，違規(guī)以復函的形式同意紅坳受納場作為余泥渣土臨時受納場。光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未按職責規(guī)定對紅坳受納場未批先建問題進行查處。深圳市規(guī)劃和國土資源委員會對下屬光明管理局用地規(guī)劃許可過程中存在的問題和紅坳受納場未批先建的問題失察，未按規(guī)定督促指導光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊開展查違工作。

　　第四，深圳市委未認真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)職責。深圳市人民政府沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，未能正確處理城市建設(shè)與安全發(fā)展的關(guān)系，為解決建設(shè)工程渣土的排放問題，在紅坳受納場項目與有關(guān)規(guī)劃沖突的情況下，仍違法違規(guī)強行推動渣土受納場建設(shè)；對受納場安全生產(chǎn)工作不重視，對安全風險認識不足，未按規(guī)定進行監(jiān)督管理，未督促光明新區(qū)管委會整治和排除群眾反映的紅坳受納場存在的安全隱患；對有關(guān)職能部門違規(guī)為紅坳受納場審批的問題失察，未有效督促指導有關(guān)職能部門和光明新區(qū)管委會落實對渣土受納場的安全監(jiān)管職責。光明新區(qū)黨工委、管委會未認真貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)，未按國家和省市部署的安全大檢查、隱患排查治理規(guī)定要求履行屬地監(jiān)管責任，對渣土受納場安全風險認識不足，未按規(guī)定進行監(jiān)督管理。對有關(guān)職能部門違規(guī)審批和未依法進行執(zhí)法檢查問題失察，未有效整治和排除群眾反映的紅坳受納場存在的安全隱患，未認真督促有關(guān)部門加強對渣土受納場的安全監(jiān)管工作。光明新區(qū)光明(街道)黨工委、辦事處未依法及時查處紅坳受納場未取得用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、施工許可證違規(guī)建設(shè)的問題。未發(fā)現(xiàn)和糾正紅坳受納場存在的違規(guī)轉(zhuǎn)讓許可證、超容量受納、缺乏有效的導排水系統(tǒng)等問題。

　　事故調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)了一些腐敗行為和其他犯罪事實。如光明新區(qū)城市管理局原黨組書記、局長徐遠安，在任職期間違反法律，權(quán)錢交易，大肆收受益相龍公司實際控制人龍仁福賄賂；濫用職權(quán)，違反規(guī)定審批紅坳受納場；玩忽職守，對紅坳受納場違法違規(guī)經(jīng)營活動監(jiān)管查處不力，對事故發(fā)生負有重要責任，已經(jīng)涉嫌受賄罪、濫用職權(quán)罪和玩忽職守罪。對事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的腐敗行為和其他犯罪事實，司法機關(guān)仍在全力偵查。

　　司法機關(guān)采取刑事強制措施53人。其中，公安機關(guān)對34名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強制措施；檢察機關(guān)對19名涉嫌職務(wù)犯罪人員立案偵查并采取刑事強制措施。上述涉嫌犯罪人員待司法機關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀政紀處分。

　　建議對2家事故責任企業(yè)和1家中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)分別給予行政處罰，對其他4家中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)存在的項目管理不嚴問題由深圳市人民政府組織有關(guān)部門加強監(jiān)管并對其提出要求、規(guī)范管理。

　　建議責成廣東省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，責成深圳市委、市人民政府向廣東省委、省人民政府作出深刻檢查。

　　此外，鑒于光明新區(qū)城市管理局原黨組書記、局長徐遠安在事故調(diào)查處理期間墜樓自殺身亡，建議不予追究其責任。

　　五、事故教訓和防范建議

　　記者：這起事故暴露出哪些問題？怎樣避免此類事故再次發(fā)生？

　　答：這次事故教訓十分深刻，暴露出以下問題：涉事企業(yè)無視法律法規(guī)，建設(shè)運營管理極其混亂；地方政府未依法行政，安全發(fā)展理念不牢固；有關(guān)部門違法違規(guī)審批，日常監(jiān)管缺失；建筑垃圾處理亟待規(guī)范，中介服務(wù)機構(gòu)違法違規(guī)；有關(guān)部門漠視隱患舉報查處，整改情況弄虛作假。

　　要避免此類事故再次發(fā)生，必須要嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，在設(shè)計建設(shè)之初要充分做好項目的安全風險辨識、分析和評估工作，把好規(guī)劃、選址、勘探、設(shè)計、建設(shè)等關(guān)口，從源頭上杜絕和防范安全風險。要加強事中事后監(jiān)管，建立風險等級防控工作機制，及時發(fā)現(xiàn)安全風險和隱患，不斷完善風險跟蹤、監(jiān)測、預(yù)警、處置工作機制，防止“想不到”的問題帶來的安全風險。同時，在受納場的日常經(jīng)營生產(chǎn)活動中，要嚴格遵守建設(shè)設(shè)計方案的技術(shù)要求，按規(guī)程辦事、按標準操作，嚴禁含水堆填、超高堆填，以避免事故的發(fā)生。

　　調(diào)查組提出了八條措施和建議：一是牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全安全生產(chǎn)責任體系。二是嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。三是加強城市安全管理，強化風險管控意識。四是增強依法行政意識，不斷提高城市管理水平。五是加強城市建筑垃圾受納場管理，建立健全標準規(guī)范和管理制度。六是加強應(yīng)急管理工作，全面提升應(yīng)急管理能力。七是加強中介服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范中介技術(shù)服務(wù)行為。八是加強事故隱患排查治理和舉報查處工作，切實做到全過程閉環(huán)管理。