聚焦：從醫(yī)學生到醫(yī)生，路有多長？

制表：蔡華偉

　　自2014年起，我國正式啟動實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設，首批經(jīng)過規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師今年畢業(yè)。作為培養(yǎng)“同質(zhì)化醫(yī)生”的重大醫(yī)學教育改革，該項制度給我國醫(yī)學人才培養(yǎng)帶來哪些變化？這一國際通行的做法是否會遭遇?“水土不服”？從今天起，我們推出“住院醫(yī)師成長追蹤”專題報道，以期引起社會的關(guān)注，推動我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度日益完善。

　　——編?者?

　　有沒有學到真功夫？

　　經(jīng)歷醫(yī)學院校教育的畢業(yè)生只是醫(yī)生的“半成品”，醫(yī)學生要成為住院醫(yī)師，畢業(yè)后必須接受為期3年的規(guī)范化培訓

　　周彬是中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科2015級在讀研究生，目前在中日醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，他的帶教老師是呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師曹彬。不久前，周彬接診了一位患者，初診為肺結(jié)核。但經(jīng)過一周左右治療，患者仍高熱不退?？评锝M織病例討論，意見集中在肺特殊病原體感染、肺泡癌等。討論結(jié)束后，周彬結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，向曹彬談了他傾向是免疫病的原因。曹彬晚上查閱文獻后，在微信群里討論患者病情，佐證了他的觀點，并請相關(guān)科室會診，最后確診為免疫病，使用激素后病情明顯緩解。

　　從一名只會聽從指揮、無法獨立值班的醫(yī)學實習生，到一名能夠獨立值一線夜班的醫(yī)生，從單純執(zhí)行者到臨床診斷參與者和決策者，周彬?qū)崿F(xiàn)了從醫(yī)學生到醫(yī)生的蛻變。

　　王莉芳是北大醫(yī)學部2006級臨床醫(yī)學內(nèi)科博士，讀完8年博士，2014年入職中日醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓，最初連氣道膠布都貼不熟練，到了第二年就能獨立插管了，科里最復雜的肺移植手術(shù)，她都能上手。經(jīng)過3年麻醉學住培，她不只在臨床技能上有收獲，還發(fā)表了8篇麻醉學專業(yè)的論文，榮獲2016年英文麻醉病例全國總決賽冠軍。

　　2014年，我國正式啟動實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設，首批招收的本科學歷住院醫(yī)師今年畢業(yè)。住培制度實施3年來，以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫(yī)學專科教育+2年助理全科醫(yī)生培訓）為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系基本建立。據(jù)統(tǒng)計，培訓在全國31個省份全面推開，累計培養(yǎng)住院醫(yī)師29萬人。截至2016年底，全科醫(yī)生年招收規(guī)模突破1萬人，較制度實施前增長2倍，培訓合格的全科醫(yī)生20.9萬人。

　　經(jīng)歷醫(yī)學院校教育的畢業(yè)生只是醫(yī)生的“半成品”，確保合格醫(yī)學人才走向臨床崗位才是關(guān)鍵。醫(yī)學生要成為住院醫(yī)師，畢業(yè)后必須接受為期3年的規(guī)范化培訓。培訓結(jié)束并通過過程考核和結(jié)業(yè)考核者，才可獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。

　　7月8日，范桄溥進入考場參加乳腺外科考試，這是他的第十科出科考試。他是中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心外科2012級博士生，2015年入職北大人民醫(yī)院參加住培?？脊俳o出患者的基本信息和鉬靶檢查圖像，要求進行影像結(jié)果描述，并作出診斷。

　　考試結(jié)束后，范桄溥和乳腺外科的帶教老師討論，他把答案復述一遍，帶教老師肯定了他的答案，然后問：“乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級寫了嗎？”

　　范桄溥一拍腦門：“哎呀，忘記了?！?/p>

　　老師提醒說：“在閱片的時候，要定位成影像科大夫和外科大夫的綜合體，要知道外科大夫的關(guān)注點，也要了解影像科大夫的工作方式，這樣做出的答案才是完整的?！?/p>

　　范桄溥本、碩、博連讀11年，住培依然需要3年，10多個輪轉(zhuǎn)科室出科考試，一科都不能落。出科考是培訓基地的考試。全部通過基地的考試之后，還得參加國家統(tǒng)一考試。范桄溥說，合格證書不是混出來的，真本事是煉出來干出來的。數(shù)據(jù)顯示，2016年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，住培人員考試通過率高于全國平均水平10個百分點。

　　能不能享受同等待遇？

　　住培醫(yī)師是醫(yī)生不是學生，屬于在職培訓，理應獲得相對體面的收入。要把規(guī)培生當學員，而不是免費勞動力

　　“我是住院醫(yī)，節(jié)日就是我值班的日子，我只有寫病歷換藥。”“女朋友嫌棄我沒錢沒前途，要和我分手了?！鳖愃频谋г?，在網(wǎng)上隨處可見。

　　“不規(guī)范化培訓，中國醫(yī)學界就沒有希望?！敝袊こ淘涸菏?、中日醫(yī)院院長王辰認為，住培醫(yī)師是醫(yī)生不是學生，屬于在職培訓，理應擁有較體面的收入。在他看來，這是最應當花的“功德錢”。要照顧好參加培訓的年輕人，不讓他們在經(jīng)濟上“連找對象都捉襟見肘”。給醫(yī)務人員過低工資，不僅是不尊重醫(yī)務人員的勞動，更是不尊重病人；不尊重醫(yī)務人員勞動，就無法吸引優(yōu)秀的人當醫(yī)生。

　　2015年12月，新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)院醫(yī)生鄭崢來到中日醫(yī)院參加住培。他接觸到一位27歲的病人，站起來是休克血壓，高壓80低壓40，而躺下后高壓升到180，這是一種原發(fā)性體位性低血壓。來自全國各地的病例讓他印象深刻，不只是學習的收獲，參加住培的鄭崢除了當?shù)蒯t(yī)院的基本收入外，加上中央財政按照每人每年3萬元的補助，收入要比當?shù)赝逻€高些。

　　“要把規(guī)培生當學員，不是免費勞動力！”?中日醫(yī)院副院長姚樹坤說，實施同等條件同等待遇，獎金基本工資嚴格實行同工同酬。本院住院醫(yī)師的待遇由醫(yī)院承擔。社會招收培訓對象和單位委派培訓對象的績效工資，均按照本院住院醫(yī)師的標準統(tǒng)一發(fā)放。

　　中日醫(yī)院教育處副處長王君告訴記者，住院醫(yī)師每月的績效獎金，由其輪轉(zhuǎn)的科室，依據(jù)月考核量化評分進行二次分配。中日醫(yī)院住培年平均績效獎金為6.48萬元，醫(yī)院每年為每名住院醫(yī)師平均自籌績效工資3.27萬元，基本實現(xiàn)同工同酬。

　　學員待遇是住培制度最受爭議之處。對于住培人員在住培期間的待遇，國家有明確規(guī)定，由中央財政、地方財政、培訓基地、派出基地共同出資解決。中國醫(yī)師協(xié)會今年年初對全國559家住培基地的專項監(jiān)測顯示，有部分培訓基地對住培人員的補助仍然偏低，部分培訓基地沒有實現(xiàn)同工同酬，部分基地對社會學員補助仍然較低。

　　近年來，中央、地方多途徑增加對醫(yī)學教育投入，累計投入136億元支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設。30個省份對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓給予財政投入，10多個省份提高了本省醫(yī)學類專業(yè)生均撥款標準，醫(yī)學教育投入不足的問題正在逐步緩解。

　　帶教老師愿意教嗎？

　　學生主動學，老師就會更用心教。盡管教學費比較低，但帶教老師出于責任心，還是肯付出心血

　　從去年起，北大醫(yī)學部8年制學生張琪在北大人民醫(yī)院婦產(chǎn)科參加住培。第一次夜班，她就遇到一例子宮內(nèi)翻的病例，這是一種分娩期少見而嚴重的并發(fā)癥，如果不及時處理，往往會因休克、出血導致產(chǎn)婦死亡。讓張琪感到幸運的是，這是全院歷史上的第二例，產(chǎn)婦最終搶救成功。

　　北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師趙彥告訴張琪，這是一例罕見病例，要注意留下影像，寫成個案。趙彥說，不少住培學員連手術(shù)刀都不會拿，必須從零開始。要讓老師愿意教，必須自己主動學；只要學生主動學，老師就會更用心教。

　　“部分學生基礎較差，臨床操作動手機會少?！北贝笕嗣襻t(yī)院外科住培基地主任醫(yī)師朱鳳雪感到無奈，只能從最基本的操作教起，為本科教育臨床實習補課。

　　北大人民醫(yī)院急診科醫(yī)生遲騁忙得連見家人的機會都沒有，父親還專門掛了他的號，目的是讓他休息一會兒。作為住培帶教老師，他總想為學員開小灶，但急診搶救的信息量大，像腦梗救治的7條信息，很多學員一次記不住。每次搶救結(jié)束后，他就會反復提醒學員，在急救中學習急救，在臨床實踐中提升能力。

　　在病人面前，中日醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生李菁特別注意保持住培學員的權(quán)威感，讓管病人的住院醫(yī)師贏得病人信任。她還把住院醫(yī)編成組，協(xié)助其他醫(yī)生管病人，培養(yǎng)年輕人對臨床工作的興趣。

　　中日醫(yī)院放射科主任醫(yī)師黃振國認為，帶教工作不像臨床工作，無法進行績效管理、量化考核，單獨教學補貼很難調(diào)動其積極性。從醫(yī)學生到醫(yī)生，這是每名醫(yī)生成長的必經(jīng)之路。盡管教學費比較低，帶教老師出于責任心，還是愿意付出心血的。他建議設立專項制度讓帶教老師的辛勤付出得到更多回報。

　　北大醫(yī)院副院長李海潮認為，有了合格的教師和合理的制度，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)生。在北大醫(yī)院有兩個重要的教學制度：一是在?？苹貙嵤╉椖炕芾?，將教學活動和要求落在實處；二是推行教學績效管理制度，不同的培訓?？聘鶕?jù)教學對象和任務執(zhí)行不同的績效標準。教學任務最繁重的科室一年為每人120學時，最少的不到50學時。這個目標必須完成，否則會影響個人的教學評價和職稱晉升。

　　北大人民醫(yī)院副院長王建六說，住培需要全員參與教學的濃厚氛圍，需要成熟完整的教學體系、管理制度、激勵機制作為支撐。醫(yī)院通過提高教學經(jīng)費、將教學工作納入科室績效并與人員職稱晉升掛鉤等方式，形成行之有效的教學激勵機制。

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