廣州市長期護理保險：771名老人受益

　　廣州市自今年8月1日起試點實施長期護理保險(簡稱“長護險”)制度，至今已1個月，經(jīng)過申報、評估、公示、批復結論等環(huán)節(jié)，已經(jīng)有老人成功報銷，還有人減輕了2/3的負擔。近日記者走訪了解到，自8月1日試點以來，全市共有928名參保人提出長期護理需求的鑒定評估申請，其中還包括了17名百歲老人，經(jīng)評審超過八成的申請人獲得批準可享受待遇。

廣州市頤壽養(yǎng)老院的護工在喂享受長護險的98歲黎艷珍婆婆食午飯。

　　申請難不難？定點機構還會不會擴大范圍？對于申請過程中各個焦點問題，本報記者獨家采訪了廣州市人社局。

　　文/廣州日報全媒體記者何穎思、盧文潔

　　圖/廣州日報全媒體記者莫偉濃

　　九旬老人住養(yǎng)老院 靠七旬獨生女補貼

　　甘姨的媽媽黎艷珍老太太已經(jīng)通過評估，可以享受長護險基本生活照料和醫(yī)療護理待遇。今年98歲的黎老太，住進頤壽養(yǎng)老院已經(jīng)8年，雖然眼睛不好，但耳朵還很好，兩三年前跌倒后腿腳就不能走路，每天活動空間主要在床上。知道記者探訪，黎老太顯得十分高興，還主動回答記者的提問。

　　由于行動不便，眼睛也看不清，黎老太購買的是養(yǎng)老院高級護理服務，吃喝拉撒睡都靠護工完成。起床、睡下都要由護工幫忙，洗漱、吃放、沖涼都由護工幫忙完成。每個月，高級護理費、伙食費、床位費、綜合服務費等費用加起來要5100元左右。

　　“之前我說，求神拜佛一定要她(黎老太)先走，我才安心走?！备室谈嬖V記者，她是黎老太的唯一女兒，老太每個月養(yǎng)老金3000多元，根本不夠花，自己每個月還要“補貼”一千多元?！懊總€月光紙尿片就要五六百元。7月?lián)尵冗^，一個星期就花了一千多元?！崩枥咸旧碛懈哐獕骸⑻悄虿?，甘姨每個月都會到醫(yī)院幫黎老太開藥。甘姨說，自己也76歲了，心臟還做了搭橋手術，子女又要上班，如果黎老太生病住院，只能請醫(yī)院的護工，所以會盡量選擇在養(yǎng)老院的醫(yī)療服務，養(yǎng)老院起碼本身有護工照顧。

　　黎老太屬于第二批通過長護險需求評估的參保人，不過由于批復在8月底才收到，評估意見出具后次日開始享受待遇，所以目前還未能看到整月的報銷情況。記者粗略計算，若按每個月最高可報銷基本生活照料費用2700元，加上醫(yī)療護理待遇，黎老太每個月5000多元的花費有一半左右可以報銷，黎老太自己的養(yǎng)老金就能支撐，將大大減輕甘姨的負擔。“這真的要感謝黨和政府。”甘姨說。

　　焦點

　　長護險可報銷多少？ 8月整體報銷比例63.3%

　　荔灣西塱敬老院的梁大爺則喝上了頭啖湯，他在8月中旬通過了評估，從8月18日~31日享受機構護理待遇共計14天。據(jù)統(tǒng)計，梁大爺在這14天內(nèi)的基本生活照料服務費用共1568元，其中238元超過限額，剩下部分個人自付332.5元(個人自付比例25%)，長護險基金支付金額997.5元(俗稱報銷，支付比例75%)。

　　在享受長護險待遇前，梁大爺?shù)拇参毁M及護理費每個月要支付約3360元，享受長護險待遇后床位費及護理費個人支出約為1222元/月，僅約為之前的1/3。

　　對于享受長護險待遇的老人來說，符合條件的基本生活料理費用，以及醫(yī)療護理費用分別在限額內(nèi)，是可以按比例報銷的，其中在養(yǎng)老院選擇機構護理的，報銷比例是75%，居家護理的報銷比例則為90%。

　　值得注意的是，因為限額的原因，對于護理費用超過限額的參保人來說，整體的費用報銷比例沒有75%或90%那么高。來自廣州市人社局的統(tǒng)計顯示，根據(jù)長護定點機構的8月份長期護理費用結算申報表統(tǒng)計，長期護理保險整體報銷比例約為63.3%。

　　申請長護險難不難？ 超過八成申請人獲批

　　對于養(yǎng)老院和老人來說，長護險還是新事物，待遇申請仍缺乏經(jīng)驗。記者走訪就發(fā)現(xiàn)，通過養(yǎng)老院申請長護險的“通過率”參差，有的養(yǎng)老院通過率不高。

　　松鶴養(yǎng)老院是長護險首批定點機構之一，該院負責人勞偉敏介紹，今年8月遞交了該院第一批85歲以上申請長護險的老人名單共130多名，最終通過評估能享受長護險的老人有70多人。而據(jù)廣州市頤壽養(yǎng)老院院長林倆宏介紹，該院共有410名老人，其中失能失智的占近六成。養(yǎng)老院為第一批83位老人申請了長護險，有7人不獲同意，有13人同意享受基本生活照料和醫(yī)療護理待遇，另有63人同意享受基本生活照料待遇。

　　從全市情況來看，通過率不算低。記者從廣州市人社局了解到，自8月1日試點以來，共有928名參保人提出長期護理需求的鑒定評估申請，其中100歲以上17人，年齡最高的107歲。經(jīng)評估評審，共771人可享受待遇，占申請人數(shù)的83.08%。其中454人(占48.92%)可享受單項(生活照料)待遇，317人(占申請人數(shù)的34.16%)可享受兩項(生活照料及醫(yī)療護理)待遇。

　　申請為何通不過？ 病歷資料不齊全

　　跟其他社保險種不同，長護險是要通過長護定點機構(如養(yǎng)老院)申請長護評估，經(jīng)過評估符合條件的，才能享受相應待遇。市人社部門介紹，8月以來申請長護險評估不獲通過的原因主要有兩個：一是長護定點機構初評尚未能準確把握標準，部分申請人日常生活活動能力經(jīng)專家復評未達享受待遇標準。二是申請人提供的病歷材料不齊全，不能準確反映其目前的生活能力狀態(tài)或智能障礙程度等。例如癡呆癥者未能提供本市二級以上(含二級)醫(yī)保定點醫(yī)療機構中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癡呆癥或智能障礙(中、重度)診斷證明。

　　有養(yǎng)老院也提醒，提供的病歷資料越完整越好，患有中重度癡呆癥的老人，一定要提供規(guī)定醫(yī)院的癡呆癥或智能障礙(中、重度)診斷證明。有的老人只是提供醫(yī)院病歷或出院小結，當中并無明確是中度還是重度，資料也不過關。

　　對于評估不獲通過的參保人，可以申請復核和復查。首先是在評審結果公示階段。如對結果有異議的，可在公示期內(nèi)向市勞動能力鑒定中心提出復核申請。具體是申請人或其親屬、長護定點機構向市勞動能力鑒定中心提出書面復核申請，由市勞動能力鑒定中心進行內(nèi)部復核。

　　在結果告知階段也可以申請復查。申請人自收到長護評估結論之日起15日內(nèi)有異議的，可以申請復查評估。復查評估申辦程序是：由申請人或其親屬、代理人向長護定點機構提出復查評估申請，復查評估的程序以及期限與首次長護評估相同。

　　據(jù)了解，根據(jù)《廣州市長期護理保險試行辦法》，市勞動能力鑒定中心自長護定點機構網(wǎng)上申報之日起60日內(nèi)將長護評估結果通知申請人。而從8月份的實踐來看，網(wǎng)上申報經(jīng)安排評估專家組現(xiàn)場評估、評審專家組集體評審、專家組意見復核、結果公示、制作結論等環(huán)節(jié)，共需30~40日左右。當《廣州市長期護理需求評估意見》自出具后次日，參保人即可開始享受待遇，待遇有效期原則上為一年。

　　定點機構何時擴圍？ 出臺辦法供機構申請

　　目前，廣州市首批長護險定點機構有29家，記者走訪時，不少未納入定點機構的養(yǎng)老院和老人家屬希望能擴大定點機構的范圍。

　　“希望長護險的試點范圍再擴大，早點將我們這類民營養(yǎng)老院也納入其中?！睆V州市養(yǎng)和怡老院院長沈適偉接受記者采訪時提出，希望盡早加入長護險的覆蓋范圍。

　　養(yǎng)和怡老院位于芳村大道南東塱東裕圍，1998年就已開張，在養(yǎng)老院中算“資深”的。目前收住老人130多人，八成左右都是80歲以上高齡老人。養(yǎng)和怡老院的收費不高，入院每月價格在3000元以內(nèi)，其中護理費1200～1500元。

　　沈適偉說，養(yǎng)和怡老院入住的老人大多是退休職工，退休工資兩三千元，基本可以自己解決入院費用，但經(jīng)濟上也不寬裕，有些家屬還要幫補部分。如果有了長護險，符合條件的每個月能報銷幾百元，不僅能減輕經(jīng)濟負擔，老人也會在養(yǎng)老院住得更安心。

　　他說，怡老院老人的失能程度較重，估計院內(nèi)有三分之一的老人符合長護險的要求，因此家屬對長護險十分期待?！耙呀?jīng)有不少家屬來問會不會下一步覆蓋到我們院，甚至一些行動自如的老人也來問?！鄙蜻m偉說，雖然還沒納入定點，但養(yǎng)和怡老院也為實施長護險做了預先準備，專門新置電腦錄入老人資料，也增加了相應人力。

　　對此，廣州市人社局就表示，目前廣州市正抓緊研究制定《廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構管理辦法》。管理辦法出臺實施后，將適時啟動長護定點機構的準入工作，進一步擴大長護定點機構的數(shù)量和覆蓋范圍，屆時符合條件的養(yǎng)老機構均可按規(guī)定提出申請。

　　養(yǎng)老院會不會重復收費？ 個人只需交納自付費用

　　對于長護險的待遇，即限額內(nèi)按比例支付的床位費、基本生活照料費用及醫(yī)療護理費，是由市醫(yī)保局與長護定點機構(如養(yǎng)老院)進行結算的。人社部門強調(diào)，長護定點機構不得再向參保人員或其家屬重復收取上述費用。參保人員辦理結算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承擔的費用。如發(fā)生重復收取，市醫(yī)保局可根據(jù)《廣州市長期護理保險定點服務機構護理服務協(xié)議書》的約定，要求長護定點機構進行限期整改并視其情節(jié)輕重予以相應處理。

　　另外，享受長護險待遇時不能同時享受醫(yī)保住院、急診留觀、工傷保險住院及生育保險住院等待遇。對此，長護險信息系統(tǒng)已設定規(guī)則：辦理長護險待遇入院登記后無法辦理醫(yī)保住院、急診留觀、工傷保險住院及生育保險住院的入院登記；辦理醫(yī)保住院、急診留觀、工傷保險住院及生育保險住院的入院登記后無法辦理長護險待遇入院登記。

　　市人社局表示，在鑒定評估階段、待遇支付階段均設置多種措施防止騙取待遇的行為，此外還會對長護定點機構實施駐點檢查、日常巡查和年度考核，監(jiān)督長護定點機構如實申報相關待遇，并委托第三方機構對參保人申請、享受長護險待遇進行稽核，避免發(fā)生騙保行為。

　　居家養(yǎng)老怎樣申請？ 由服務機構提出申請

　　選擇居家養(yǎng)老的失能老人，也可以通過定點養(yǎng)老院申請長護險，報銷比例還比機構護理的高(90%)，但是記者了解到，目前僅有3家長護定點機構提供居家護理服務，分別為：廣州市家佳護理服務有限公司(家庭服務機構)、廣州一家依養(yǎng)老服務有限公司(家庭服務機構)、廣州市白云博愛園老人院(社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構)。廣州市人社局表示，有居家建床需要的參保人需直接與上述機構聯(lián)系，在確保機構服務能力的前提下辦理居家建床手續(xù)。

　　屬于居家養(yǎng)老的失能老人，應在能夠提供居家護理服務的定點養(yǎng)老機構辦理建床手續(xù)后，向該定點機構提交相關資料并提出長護評估申請。通過長護定點機構初評的，由長護定點機構進行網(wǎng)上申報。

　　目前，廣州市醫(yī)保局已編印《廣州市長期護理保險經(jīng)辦服務指南(試行)參保人員篇》，市民可在市人社局、市醫(yī)保局的網(wǎng)站、微信公眾號上查詢(如市醫(yī)保局網(wǎng)站在“辦事指南-職工醫(yī)保就醫(yī)業(yè)務”欄目)，或撥打12345熱線咨詢，亦可到市醫(yī)療保險二級經(jīng)辦機構服務窗口或各長護定點機構領取宣傳彩頁。

　　長護險知多D

　　一

　　什么人可申請長護險？

　　試點階段，廣州市長期護理保險參保人群為本市職工醫(yī)保參保人員，今后再逐步擴大到城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員和其他人員，直至實現(xiàn)全覆蓋?！　?/p>

　　正常享受市職工醫(yī)保待遇且已在長護定點機構辦理登記入住或建床(含居家建床)手續(xù)、病情穩(wěn)定的長期失能參保人員，可通過長護定點機構申請長護評估。

　　試點啟動階段，將按參保人員年齡段分步實施長期護理保險制度，具體安排為：

　　85歲及以上的失能職工醫(yī)保參保人員可自2017年8月1日開始提出長護評估申請。

　　80～84歲的失能職工醫(yī)保參保人員可自2017年9月1日開始提出長護評估申請。

　　80歲以下的失能職工醫(yī)保參保人員可自2017年12月1日開始提出長護評估申請。

　　二

　　怎么申請長護險？

　　首先，申請人本身需要參加了職工醫(yī)保，其次要確定申請人入住的養(yǎng)老院是不是長護險定點機構(名單在市人社局、醫(yī)保局網(wǎng)站均可查詢)。在養(yǎng)老院申辦長護險，長護評估申請、待遇享受等事項由養(yǎng)老院通過系統(tǒng)直接辦理，無需親臨醫(yī)保經(jīng)辦機構。

　　記者了解到，申請人或家屬需要提供的資料有：

　　1.申請人社?？ɑ蜥t(yī)保卡，以及身份證的原件及復印件；

　　2.《廣州市長期護理需求評估申請表》(可向養(yǎng)老院索取)及有效的疾病診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查檢驗報告等完整病歷材料；

　　3.申請人小一寸彩照1張。需要特別提醒的是，提供的病歷資料越完整越好，患有中重度癡呆癥的，一定要提供本市二級以上(含二級)醫(yī)保定點醫(yī)療機構中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癡呆癥或智能障礙(中、重度)診斷證明。

　　三

　　鑒定評估流程

　　1

　　提出申請

　　生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定，已在長護定點機構辦理登記入住或建床(含居家建床)手續(xù)的參保人員可由本人或親屬、代理人攜帶相關材料向養(yǎng)老院提出評估申請。參保人員有下列情形之一的，長護定點機構不予受理長護評估申請：

　　1. 患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的；

　　2. 患有重度精神類疾病的；

　　3. 距上次長護評估不通過結果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

　　2

　　機構初評

　　申請人提交的基本信息、參保信息及申請項目在通過長護定點機構審核后，長護定點機構按規(guī)定安排評估小組對申請人病情及日常生活活動能力進行初步評估，通過初評的申請人資料由長護定點機構進行網(wǎng)上申報。

　　3

　　現(xiàn)場評估

　　通過機構初評的申請人按照市勞動能力鑒定中心安排接受長期護理需求評估專家小組的現(xiàn)場評估。

　　集體評審

　　4

　　市勞動能力鑒定中心組織長期護理需求評審專家小組對現(xiàn)場評估結果進行集體評審。

　　5

　　結果公示

　　評審結果在市人力資源和社會保障部門網(wǎng)站及長護定點機構內(nèi)公示。公示期內(nèi)，申請人或長護定點機構等對評審結果有異議的，可經(jīng)長護定點機構向市勞動能力鑒定中心提出書面復核申請。經(jīng)市勞動能力鑒定中心復核評審結果有誤的，更正評審結果后重新公示。

　　6

　　意見送達

　　經(jīng)公示對評審結果無異議的，由市勞動能力鑒定中心自長護定點機構網(wǎng)上申報之日起60日內(nèi)出具《廣州市長期護理需求評估意見》，并通過長護定點機構送達申請人。申請人自收到長護評估意見之日起15日內(nèi)有異議的，應通過原申請渠道向市勞動能力鑒定中心申請復查，復查長護評估意見為最終結論。

　　7

　　待遇生效

　　《廣州市長期護理需求評估意見》自出具后次日生效，有效期原則上為一年。參保人員應在有效期屆滿前60日內(nèi)按原申請渠道提出長護評估申請。

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