海南新農(nóng)合將智能審核 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)暫停定點(diǎn)資格

　　今天（21日），記者從省衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，我省將全面推廣新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)(又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng))，對(duì)門診暨住院的新農(nóng)合患者進(jìn)行審核報(bào)銷，防醫(yī)保欺詐等行為。目前，全省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)上線和培訓(xùn)工作已經(jīng)完成，系統(tǒng)將于2015年1月1日正式運(yùn)行。

　　據(jù)了解，難以控制醫(yī)保支出的增長，更無法有效審核醫(yī)保支出的去向一直是我國醫(yī)保中難以克服的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)、利用虛假發(fā)票、虛假病例方式套取醫(yī)保資金等行為屢見不鮮。我省新農(nóng)合發(fā)展過程中，欺詐風(fēng)險(xiǎn)也日趨嚴(yán)重。

　　據(jù)了解，我省新農(nóng)合已經(jīng)建立了擎方智能醫(yī)保大數(shù)據(jù)審核定制方案，最大程度降低各級(jí)政府的醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)，跳出隨機(jī)抽樣的遺漏、籠統(tǒng)篩查的模糊、人工操作的重負(fù)。

　　報(bào)銷病例智能審核結(jié)果分為：違規(guī)報(bào)銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)每日對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的報(bào)銷數(shù)據(jù)按照審核規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)審核。自動(dòng)審核結(jié)果顯示疑似問題警示級(jí)別為1級(jí)或2級(jí)的報(bào)銷病例，合管辦對(duì)這部分疑似問題病例逐條進(jìn)行復(fù)核，并依據(jù)實(shí)際復(fù)核情況進(jìn)行處置。經(jīng)醫(yī)院解釋答疑反饋仍無法判定，合管辦應(yīng)組織稽查人員進(jìn)行現(xiàn)場稽查，通過抽查病例、比對(duì)收費(fèi)清單、與患者溝通核實(shí)以及監(jiān)測重點(diǎn)指標(biāo)等方式，確定是否屬于不合理或違規(guī)行為的報(bào)銷病例。

　　2015年，市縣(區(qū))合管辦應(yīng)完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，并在服務(wù)協(xié)議中明確違約責(zé)任和嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。三次審核或稽查仍存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除按以上規(guī)定采取拒付違規(guī)費(fèi)用和扣除全部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金等措施外，將其納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記錄庫管理，其住院報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)但患者的報(bào)銷比例不變，降低百分點(diǎn)部分補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，即合管辦每月拒付與醫(yī)院結(jié)算金額的15%費(fèi)用，并上報(bào)省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室；由省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室向全省通報(bào)批評(píng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令三個(gè)月內(nèi)整改。

　　經(jīng)三次以上稽查仍存在明顯違規(guī)行為或整改指標(biāo)仍不達(dá)標(biāo)的，除按以上規(guī)定處理外，暫停違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6個(gè)月定點(diǎn)資格。對(duì)涉及到以單位名義實(shí)施醫(yī)保詐騙行為，將移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行調(diào)查處理。

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