規(guī)范醫(yī)療防范騙保欺詐 海南將啟用新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)

　　?？诰W(wǎng)10月24日消息（?？谕韴笕襟w記者 李晶晶）患者在海南新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的每一筆費用報銷，都要經(jīng)過3大規(guī)則和18項細則智能“過濾”后才能完成。海南自主開發(fā)的新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)（又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng)），在提高審核工作效率、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的同時，還可以有效防范新農(nóng)合運行當(dāng)中騙保欺詐及醫(yī)療濫用行為的風(fēng)險，確保新農(nóng)合基金安全運行。記者從海南省衛(wèi)計委獲悉，自2015年1月1日起，我省將在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)推廣這一系統(tǒng)。

　　該系統(tǒng)審核規(guī)則包括政策文件、臨床醫(yī)學(xué)和數(shù)據(jù)模型三大規(guī)則。其中政策文件規(guī)則細分為：限住院用藥、限兒童用藥、限報銷類型用藥、階梯用藥審查、限醫(yī)院等級用藥、限中藥飲片報銷、藥品種類過多等7項內(nèi)容。臨床醫(yī)學(xué)規(guī)則細分為：用藥性別、住院無藥物、抗生素激素用量、同日換藥、重復(fù)檢查、服務(wù)限適應(yīng)癥、服務(wù)性別、門診頻次異常、住院期間門診、分解住院等10項審查內(nèi)容。數(shù)據(jù)模型規(guī)則為：疑似診治不符1項內(nèi)容。由于18項細則的一部分存在門診和住院交叉，門診審核使用12項細則，住院審核使用13項細則。目前，全省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)上線和培訓(xùn)工作已經(jīng)完成。

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