昌江中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院輸錯(cuò)血型 被定為四級醫(yī)療事故

　　針對報(bào)道的“袁女士在昌江中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院被輸錯(cuò)血型”一事，記者14日獲悉，在省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處、中醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)專家的指導(dǎo)下，昌江衛(wèi)生局組織相關(guān)人員深入該縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院調(diào)查，初步認(rèn)定該事故為四級醫(yī)療責(zé)任事故，并對多名相關(guān)責(zé)任人作出處理。

　　事件回放

　　輸血5分鐘病人起反應(yīng)

　　護(hù)士發(fā)現(xiàn)立即終止

　　經(jīng)衛(wèi)生部門調(diào)查，患者袁女士因功能性子宮出血，并伴有頭暈、胸悶，于今年7月4日在昌江黎族自治縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診。當(dāng)時(shí)診斷為“宮血”，門診檢查血型為“O”型。7月6日入院，診斷為子宮功能出血，血色素74g/L。

　　因頭暈較重，值班醫(yī)生孫某決定給病人袁女士輸血并口頭醫(yī)囑給病人交叉配血(當(dāng)時(shí)未準(zhǔn)備好配血申請單)，護(hù)士吳某某即執(zhí)行口頭醫(yī)囑，給患者袁女士采血，采血后在試管上標(biāo)示了患者姓名，并將標(biāo)本拿回治療室與另一血液標(biāo)本放置一起。護(hù)士吳某某在未核對的情況下，錯(cuò)取標(biāo)本送到檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)員譚某某收到標(biāo)本后，未核對患者姓名和床號的情況下，也未查看試管上姓名標(biāo)示，違規(guī)幫助護(hù)士將標(biāo)本貼上條型碼，并配驗(yàn)血型為“B”型。

　　譚某某因驗(yàn)血結(jié)果與門診檢驗(yàn)結(jié)果“0”型不符，當(dāng)時(shí)曾有疑問，咨詢檢驗(yàn)科主任文某某后，文某某未交待再次采血復(fù)查。譚某某又用同一標(biāo)本復(fù)查，結(jié)果仍為“B”型血，即用“B”型血進(jìn)行交叉配血。

　　6日下午，護(hù)士鐘某某執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，核對血型和配血報(bào)告，血型均為“B”型。下午5點(diǎn)40分左右，給病人輸入“B”型血。輸血約5分鐘后(按滴速測算，約4~5毫升)，病人出現(xiàn)頭暈、干咳、煩熱等癥狀。護(hù)士鐘某某及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，立即停止輸血，并向醫(yī)生報(bào)告。輸血停止約1.5小時(shí)后，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38.4℃)，醫(yī)護(hù)人員立即采取了對癥治療控制輸血反應(yīng)。7月7日，復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)袁女士為“0”型血。

　　事件發(fā)生后，譚某某核對前次標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)試管標(biāo)示的姓名為另一患者姓名，及時(shí)向科主任和婦產(chǎn)科報(bào)告。7月8日醫(yī)院組織了院內(nèi)調(diào)查處理。患者袁女士經(jīng)治療后，病情穩(wěn)定后出院。

　　事件原因

　　多環(huán)節(jié)疏漏引發(fā)

　　院方管理難辭其咎

　　衛(wèi)生部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造成此次患者輸錯(cuò)血型的主要原因有，醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)士吳某某采血未嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范，未查對和及時(shí)在試管粘貼病人信息標(biāo)簽，在未認(rèn)真核對的情況下，又錯(cuò)取血液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科進(jìn)行交叉配血。檢驗(yàn)科檢驗(yàn)員譚某某違反配血操作規(guī)范，沒有認(rèn)真核對姓名、床號進(jìn)行交叉配血，違規(guī)接收未粘貼病人信息標(biāo)簽的標(biāo)本，未認(rèn)真查看試管上的姓名標(biāo)示，違規(guī)代替護(hù)士貼標(biāo)簽。

　　輸血前，婦產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)科曾對血標(biāo)本有疑問，但檢驗(yàn)科未執(zhí)行“前后血型不同，應(yīng)再次采血復(fù)檢”的制度，仍用原標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。臨床醫(yī)生對非急救病人的輸血配血開口頭醫(yī)囑，護(hù)士在非搶救病人的情況下執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，在流程上容易出現(xiàn)核對失誤。慢性貧血致血色素74/L不是輸血的指征，存在臨床用血不合理的行為，檢驗(yàn)科未給予干預(yù)和指導(dǎo)。

　　同時(shí)，此事件也反映醫(yī)院對血液安全管理極為松散。2015年省衛(wèi)生計(jì)生委曾組織血液質(zhì)量控制與安全大檢查，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該院檢驗(yàn)科標(biāo)本交接信息核對不規(guī)范等多項(xiàng)管理問題與安全隱患，書面反饋給醫(yī)院要求進(jìn)行整改，但相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真組織落實(shí)。在本事件病歷中，同一天、同一時(shí)間出具兩張報(bào)告單，一張是0型(后面補(bǔ)發(fā))，一張為B型(當(dāng)天發(fā)出，造成輸血護(hù)士未能發(fā)現(xiàn)異常)。

　　另外，醫(yī)院對該事件應(yīng)對不力，處置不當(dāng)。錯(cuò)誤輸血事件發(fā)生后，該院于7月8日進(jìn)行了調(diào)查，并形成處理結(jié)果，但未對事件的嚴(yán)重性引起足夠重視，未對患者進(jìn)行安撫和道歉，未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，也未主動(dòng)與醫(yī)調(diào)委溝通對患者進(jìn)行相關(guān)的賠償。

　　調(diào)查處理

　　醫(yī)院多人被處理

　　將依規(guī)解決賠償問題

　　昌江衛(wèi)生部門通報(bào)，患者輸血后出現(xiàn)輸血反應(yīng)，由于當(dāng)班護(hù)士鐘某某及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做積極、正確的處理，雖未造成特別嚴(yán)重的后果，但昌江黎族自治縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、管理者在醫(yī)療活動(dòng)中，存在未認(rèn)真覆行崗位職責(zé)、違反醫(yī)療衛(wèi)生部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范的行為，并造成了患者的健康損害。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)條款，該局初步認(rèn)定該事故已構(gòu)成四級醫(yī)療責(zé)任事故。事故發(fā)生后，當(dāng)事醫(yī)院未按規(guī)定時(shí)間報(bào)告縣衛(wèi)生局，對事故處置不當(dāng)，反應(yīng)遲鈍，造成不良影響。

　　昌江衛(wèi)生部門對事件中的相關(guān)責(zé)任人做出處理意見。對事故直接責(zé)任人譚某某、吳某某分別給予停職學(xué)習(xí)4個(gè)月、3個(gè)月的行政處罰。對負(fù)有直接管理責(zé)任的檢驗(yàn)科主任文某某給予嚴(yán)重警告處分、對負(fù)有直接管理責(zé)任的婦產(chǎn)科護(hù)士長林某某警告處分；對醫(yī)務(wù)科主任趙某某、護(hù)理部張某某、詹某某及婦產(chǎn)科文某某、孟某進(jìn)行誡勉談話。

　　同時(shí)，按照干部管理權(quán)限，建議相關(guān)部門對負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的院長林某某、黨委書記文某某進(jìn)行誡勉談話；對負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的副院長孫某某，給予警告處分。而護(hù)士鐘某某工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)，在患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)后，及時(shí)、正確的處理避免了一起重大醫(yī)療事故的發(fā)生，挽救了病人的生命，應(yīng)進(jìn)行全縣通報(bào)表揚(yáng)。

　　另外，責(zé)成當(dāng)事醫(yī)院對相關(guān)責(zé)任人做進(jìn)一步經(jīng)濟(jì)處罰，情況報(bào)縣衛(wèi)生局備案，當(dāng)事醫(yī)院要主動(dòng)積極做好患者及其家屬的安撫和慰問工作。

　　昌江黎族自治縣衛(wèi)生局通報(bào)還表示，該局將積極做好當(dāng)事患者及其家屬的安撫工作，指導(dǎo)患者通過第三方調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定、司法途徑等渠道，依法依規(guī)解決事故的賠償問題。

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