????日前，國務(wù)院在其網(wǎng)站公布了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(以下簡稱《方案》)。在這份《方案》中，確定了2012年到2015年4年間醫(yī)改的要求和目標，除了擴大醫(yī)保覆蓋率、完善基本藥物制度等這些需要進一步鞏固的成果外，還用很大篇幅規(guī)劃了公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容，引起了各界的關(guān)注。

????但縱觀《方案》，其只是提出了大體的改革方向，并沒有對公立醫(yī)院的人事制度改革作具體的安排，而在目前民營醫(yī)療機構(gòu)欲打破公立醫(yī)院一家獨大的時間節(jié)點上，這一人事制度改革事關(guān)整個醫(yī)療改革的大局。

????專家表示，除了如醫(yī)生身份認定、學(xué)術(shù)科研平等等實際操作領(lǐng)域外，公立醫(yī)院改革重在探索一條科學(xué)、合理的法人治理模式。

????治理模式不明

????公立醫(yī)院一直被視為“衛(wèi)生部最后的一塊自留地”，也被公認為是醫(yī)改中最難啃的一塊“硬骨頭”，在“十一五”期間進行得如火如荼的諸如降低藥價、完善基本藥物制度等改革雖然主要都是圍繞公立醫(yī)院進行的，但實際上并未觸及公立醫(yī)院本身。

????在《方案》的第五部分，“積極推進公立醫(yī)院改革”成為一項重要內(nèi)容，其中，政事分開、管辦分開、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為重點。

????實際上，醫(yī)療改革以來，包括北京在內(nèi)，很多公立醫(yī)院改革的試點城市都設(shè)立了醫(yī)管局。這一新設(shè)立的部門一般歸屬當?shù)匦l(wèi)局部管轄，負責(zé)醫(yī)療市場包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)療機構(gòu)競爭的裁判權(quán)。

????醫(yī)管局設(shè)立之初被看做醫(yī)療領(lǐng)域“管辦分離”的開始，醫(yī)管局也被賦予了“管人管事管資產(chǎn)”的職能。但事實上，醫(yī)管局并未在醫(yī)院人事制度改革、醫(yī)院轉(zhuǎn)變身份上有太多的作為。

????“關(guān)鍵是，醫(yī)管局的領(lǐng)導(dǎo)就是當?shù)匦l(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院院長雖然由醫(yī)管局任命，實際上就是由衛(wèi)生局任命，衛(wèi)生局既是運動員，又是裁判員，這個市場怎么可能做好？公立醫(yī)院的運營效率怎么可能提高？”一位分析人士提出了質(zhì)疑，而這一看法也是行業(yè)專家的普遍看法。

????在《方案》第五部分第四、第五條中，規(guī)劃提到了“各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，逐步取消公立醫(yī)院行政級別”，“探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。

????公立醫(yī)院目前在國內(nèi)醫(yī)療市場占據(jù)絕對統(tǒng)治地位。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2009年年底，我國有公立醫(yī)院14086家，擁有床位273萬張、衛(wèi)生人員346萬人，分別占全國醫(yī)院數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)的71%、90%和91%；提供了17.1億人次診療服務(wù)和7520萬人次住院服務(wù)，占全國醫(yī)院診療和住院人次的90%以上。

????“公立醫(yī)院最好引入相關(guān)產(chǎn)業(yè)大型國有上市公司的資金，這些企業(yè)都有社會公益性開支，利用這些開支，組建各方的理事會?！贬t(yī)院管理專家、北京安貞醫(yī)院副院長周生來建議，“國有企業(yè)是公有制，又有經(jīng)營經(jīng)驗，這種理事會比引入民營資本和醫(yī)管局單獨派人管理科學(xué)的多?！?/p>

????人事制度困境

????在治理模式尚存爭議的現(xiàn)狀下，醫(yī)院的人事制度改革也備受矚目，不過，有專家指出，《方案》對公立醫(yī)院人事制度改革只字未提，而人事制度改革實際上是公立醫(yī)院改革繞不過去的一道坎。

????“公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中居于絕對壟斷地位，而對公立醫(yī)院進行人事制度改革是公立醫(yī)院改革的一個重要核心，而到現(xiàn)在公立醫(yī)院改革基本上沒有什么動作?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說。

????按照我國的體制，公立醫(yī)院工作人員國家都有編制，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，全體工作人員屬于“在編”人員。正是這種“在編”身份阻礙了醫(yī)療市場人才的市場化流動。

????“為什么要有編制？要知道，在國外，醫(yī)生、護士都是‘合同工’，一年或者幾年一簽合同，都是市場化下的自由職業(yè)者?！备鶕?jù)衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計年報，目前全國公立醫(yī)院編制內(nèi)員工有近800萬名，顧昕認為，破除醫(yī)療市場人員流動“死水一灘”局面的最重要一點，就是取消全國近800萬名公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的編制，讓他們像國內(nèi)許多市場化的行業(yè)一樣，都成為“合同工”。

????公立醫(yī)院人事制度改革在整個醫(yī)改中可謂“牽一發(fā)而動全身”，這項改革最為關(guān)鍵的步驟之一為什么到現(xiàn)在都沒有動呢？

????“道理很簡單，不僅因為改起來復(fù)雜，還因為涉身其中的各個利益方對改革沒有動力?！鳖欔拷忉?，由于改革是改變原來的生存狀況，存在一定不確定性，因此公立醫(yī)院的醫(yī)生，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生，他們雖然名義上工資不高，但灰色收入?yún)s不少，改革幾十年下來，他們不僅收入上沒有吃虧，還保有國家事業(yè)單位工作人員身份，他們不愿意進行不確定的變革。

????顧昕認為，政府衛(wèi)生部門因為主管公立醫(yī)院的編制而握有對公立醫(yī)院的支配權(quán)，它們不愿因放棄這一權(quán)利而失去對醫(yī)院的控制，它們也不想改。“這些都是蠅頭小利，全國人民的健康才是大事，要看到醫(yī)療行業(yè)人事制度改革是不可避免的?！?/p>

????民營醫(yī)院“受限”規(guī)劃

????《方案》第六部分第三條提出大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)定“放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入”，“鼓勵有實力的企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵具有資質(zhì)的人員(包括港、澳、臺地區(qū))依法開辦私人診所”，“2015年，非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20%左右”。

????周生來認為，20%這個比例太保守了，如果到“十二五”末期民營醫(yī)療機構(gòu)才達到這個比例，那和現(xiàn)在比沒有大的變化，“應(yīng)該達到50%才對?！?/p>

????目前，民營醫(yī)院的發(fā)展瓶頸來自諸多方面，其中重要的一條是整個醫(yī)療市場人才難以自由流動。

????“你可以到公立大醫(yī)院請請看，在職的醫(yī)生有誰愿意到民營醫(yī)院工作？根本就請不動。”北京朝陽區(qū)一家民營醫(yī)院的合伙人、院長嚴冬說。

????顧昕則指出，必須讓消費者有選擇權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)有競爭，公立醫(yī)院才能更高效，運營更科學(xué)，而廣大患者也將因此受益。建立一個真正競爭的市場，就牽扯到對民營醫(yī)院的政策。

????導(dǎo)致醫(yī)生不愿意到民營醫(yī)院就職、哪怕高薪也難被說服的原因是多方面的，其中最重要的一條就是職稱沒有了、科研也無法進行。盡管最近政府主管部門出臺政策，要求在職稱評定上不得歧視民營醫(yī)院的醫(yī)生，但是嚴冬舉例：“你可以看看那些高級職稱的評定委員會，里面沒有一個來自于民營醫(yī)院。”

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